【摘要】 目的 研究九味平脂胶囊对慢性心力衰竭(CHF)患者心功能、血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)和血脂的影响。方法 78例患者随机分为2组，对照组(38例)应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄制剂治疗，治疗组(40例)在对照组基础上加用九味平脂胶囊治疗6个月，治疗前后采用超声心动图和增强免疫比浊法分别检测心功能和hs-CRP水平。结果 治疗后2组NYHA心功能分级、左室舒张期末内径和左室收缩期末内径均显著下降(P＜0.05)，且治疗组显著低于对照组(P＜0.05)；左室射血分数和二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值/心室充盈晚期心房收缩血流速度峰值的比值显著上升(P＜0.05)，且治疗组显著高于对照组(P＜0.05)。治疗后治疗组hs-CRP较治疗前显著降低(P＜0，05)，且显著低于对照组(P＜0.05)；对照组治疗前后比较差异无统计学意义。结论 九味平脂胶囊在改善心功能的同时能降低血清hs-CRP水平。
【关键词】 九味平脂胶囊；慢性心力衰竭；心功能；高敏C-反应蛋白
Abstract：Objective To evaluate the effect of Jiuwei Pingzhi Jiaonang on cardiac function， high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and blood lipids in patients with chronic cardiac failure (CHF). Methods Seventy-eight patients were randomly assigned to two groups. The control group (38 cases) was treated with angiotensin converting enzyme inhibitor， β-receptor inhibitor， digoxin and diuretic， and the treated group (40 cases) with the above treatment plus Jiuwei Pingzhi Jiaonang for six months. The changes of cardiac function and serum hs-CRP were measured by echocardiograph and enhanced immunoturbidimetry respectively before and after treatment. Results Compared with those before treatment， the NYHA cardiac function grade， the left ventricular dimension end diastole and the left ventricular dimension end systole decreased significantly (P＜0.05)， and the ejection fraction (EF) and E/A ratio increased significantly in both groups after treatment (P＜0.05). The decrement or increment was more significant in the treated group than that in the control group respectively (P＜0.05). The serum hs-CRP level decreased significantly in the treated group after treatment and obviously lower than that in the control group (P＜0.05)， which changed insignificantly after treatment. Conclusion Jiuwei Pingzhi Jiaonang can improve cardiac function and decrease serum hs-CRP level at the same time.
Key words：Jiuwei Pingzhi Jiaonang；chronic cardiac failure；cardiac function；high-sensitivity C-reactive protein
慢性充血性心力衰竭(CHF)是指由各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心血管疾病发展的终末阶段，随着老龄化人口的增多，其发病率逐渐上升。绝大多数情况下，CHF是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌流不足，同时出现体循环和(或)肺循环淤血的表现。目前，治疗CHF的药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β肾上腺素阻断剂等。C-反应蛋白(CRP)是炎症反应的典型标志物，是心血管疾病最重要的危险因子和最有力的预示因子。最新的CRP检测技术稳定、高灵敏，可以检测到CRP的微小变化，即血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)，作为一种心脏标志物，可以对CHF的客观评估、早期诊断、监测病情提供理论依据，其在心血管疾病中的应用受到广泛重视。本研究观察九味平脂胶囊对CHF患者心功能、血清hs-CRP和血脂的影响。
1 临床资料
1.1 病例选择
78例研究对象为2005年4月－2008年3月本院住院患者，诊断符合中华医学会心血管病分会推荐的CHF患者的临床评定标准[1]，心功能分级根据纽约心脏病协会(NYHA)分级方法为Ⅱ～Ⅳ级。所有入选患者应同时具备以下条件：①年龄＞18岁；②既往心力衰竭病史＞6个月；③左室射血分数(LVEF)＜40%。排除：单纯二尖瓣狭窄引起的CHF、慢性阻塞性肺病、败血症、恶性肿瘤和严重的肝病等。
1.2 一般资料
78例患者按入院先后顺序随机分成2组。治疗组40例，男26例，女14例；年龄31～76岁，平均(55.0±9.6)岁；心衰病程7～45个月，平均(18.97±11.54)月；原发病：缺血性心肌病33例，扩张性心肌病7例；心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例。对照组38例，男23例，女15例；年龄33～76岁，平均(56.2±10.4)岁；心衰病程6～45个月，平均(19.73±12.54)月；原发病：缺血性心肌病21例，扩张性心肌病17例；心功能分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级21例，Ⅳ级11例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2 方法
2.1 治疗方法
基本治疗：包括ACEI或ARB、β肾上腺素受体阻断剂、利尿剂、地高辛。对照组在基本治疗的同时加用安慰剂(主要成分为淀粉，外形与九味平脂胶囊相同，胜利油田胜利制药厂提供)；治疗组同时给予九味平脂胶囊(胜利油田胜利制药厂提供，组成：黄芪、何首乌、荷叶、泽泻、丹参、决明子、葛根、姜黄、郁金。上述药味粉碎成细粉，过筛，混匀，装入空心胶囊，每粒2 g)，每次5粒，每日3次，饭前30 min口服。2组均治疗0.5年。 2.2 检测指标和方法
所有患者皆于入院后详细询问病史，评价心功能，确定心力衰竭持续时间。治疗前后清晨空腹抽取静脉血，检测肝肾功能、血糖、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)[LP(a)]含量。血清hs-CRP测定采用增强免疫比浊法，试剂由芬兰Orion公司提供，仪器为BS-300全自动生化分析仪。正常参考值：0～3 mg/L。
采用美国HP Sonic 5500型彩色多普勒超声诊断仪测量LVEF、舒张末期左心室内径(LVEDD)、收缩末期左心室内径(LVSDD)、二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值(E峰)与心室充盈晚期心房收缩血流速度峰值(A峰)的比值(E/A)。
2.3 疗效标准
疗效标准参照“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”[1]。显效：症状、体征明显改善，心功能恢复2级者；有效：症状、体征缓解，心功能恢复1级者；无效：症状、体征无改善，心功能恢复不足1级或病情恶化者。
2.4 药物不良反应观察
随时记录药物不良反应，如胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力、肌痛等；并行安全指标检测：肝肾功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆红素(BIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等]、血常规、尿常规。
2.5 统计学方法
应用SPSS12.0软件包进行单因素方差分析和卡方检验。
3 结果
3.1 2组疗效比较
治疗组40例，显效6例(15.0%)，有效27例(67.5%)，无效7例(17.5%)，总有效率为82.5%。对照组38例，显效7例(18.4%)，有效15例(39.5%)，无效16例(42.1%)，总有效率为57.9%。2组间总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
3.2 2组治疗前后血脂测定结果
治疗前2组比较，各项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后治疗组TC、TG、LDL-C、ApoB及LP(a)均下降，ApoA升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义。治疗后治疗组与对照组比较差异无统计学意义。见表1。表1 2组治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB及LP(a)比较(略)注：与本组治疗前比较，#P＜0.05
3.3 2组治疗前后超声心动图和心功能分级比较
LVEDD、LVSDD、LVEF、E/A值及心功能分级治疗前2组比较差异均无统计学意义，治疗后2组LVEDD、LVSDD及心功能分级均较治疗前显著降低(P＜0.05)，LVEF和E/A值较治疗前提高(P＜0.05)。治疗后治疗组LVEDD、LVSDD及心功能分级下降幅度优于对照组(P＜0.05)，LVEF和E/A值升高幅度优于对照组(P＜0.05)。见表2。表2 2组患者治疗前后超声心动图和心功能NYHA分级比较(略)注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05
3.4 2组治疗前后血清高敏C反应蛋白测定结果
治疗组治疗前hs-CRP为(5.34±1.40)mg/L，对照组为(5.29±1.57)mg/L，2组比较差异无统计学意义。治疗组治疗后为(4.22±l.29)mg/L，较治疗前显著降低(P＜0.05)，且显著低于对照组的(5.24±1.53)mg/L(P＜0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义。
3.5 2组患者不良反应情况
治疗期间，2组无明显药物不良反应发生。
4 讨论
CHF是一种以心室功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复杂的临床综合征。心力衰竭进展的主要原因是神经-内分泌系统的激活，而与之分泌相关的神经激素、细胞因子长期慢性作用促进了心肌重塑，导致心功能恶化。充血性心力衰竭与炎症是目前研究的热点。CRP是机体对炎症、组织损伤、感染等反应而产生的高敏非特异性急性期反应蛋白，是应激状态时肝脏在TNF-α、IL-1、IL-6等因子作用下合成的[2-4]。CRP的大量产生可引起血管内皮受损，导致心肌缺血、缺氧，激活凝血系统，使心功能恶化[5]。CHF时缺氧及容量负荷加重引起的肠道淤血、细菌易位、内毒素释放，均可导致免疫激活，炎性细胞因子水平升高[6]。CRP作为一种心脏标志物，其在心血管疾病中的应用受到广泛重视。
从症状、体征上看，CHF当属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病证，其病变重点在心，但与其他脏腑的病变亦密切相关。其发病机理主要是由于人体脏腑功能受损，阴阳气血失调，尤其是脾脏功能损伤、失调，导致中焦运化失调，气机升降失常，痰浊水湿内生，气滞血瘀，心阳不振，心脉瘀阻而成本虚标实、虚实错杂之证。五脏之中，心脾乃母子关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切。若脾胃功能失司，化源不足，津血生成减少，津血不足则不能上奉于心，使心血虚少，久则脉络瘀阻，从而诱发胸闷、心悸、心衰等。随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生很大的变化，油腻肥甘、寒凉之物随处可见，过嗜极易致中焦失健，脾阳不运，水湿不能运化，湿聚生痰，痰浊上犯，阻滞胸阳，闭塞心脉，则胸闷、气短、心悸。由此可见，“瘀”和“痰”是心衰病理产物中的主要因素。
九味平脂胶囊由黄芪、何首乌、荷叶、泽泻、丹参、草决明、葛根、姜黄、郁金组成。方中黄芪益气健脾；何首乌养血补肾；荷叶、泽泻、草决明醒脾利湿、润肠通便；姜黄、丹参、郁金活血行气；葛根活血通络。诸药相合，共奏益气健脾、除痰化瘀之功效。资料显示，何首乌、荷叶[7]、泽泻[8]、决明子、姜黄[9]、郁金[10]、葛根均有降脂作用。药理研究表明，何首乌可促进肠腔内TC的水解和游离TC的再脂化，并竞争TC的位置，影响其吸收；姜黄可以抑制脂肪酸的合成；泽泻阻止脂类在血清内滞留，加快脂类的运输和消除。
目前，靶向型针对炎症细胞因子的治疗方式尚未取得明显进展，但减轻心血管疾病中的炎症病理进程已经得到了一定重视。中药类制剂有望在多靶点作用的环节中对炎症或炎症细胞因子起到一定的作用。九味平脂胶囊不但可以降低CHF患者血清TC、LDL-C水平，并可以降低血清CRP含量，同时改善左心室收缩和舒张功能。九味平脂胶囊抑制全身炎症反应状态和降低血清CRP，减少炎症介导的心肌损伤，对于心血管疾病的炎症病理过程有着下调、阻抑的作用，从而对防止血管、心肌重构起到一定作用。其机制为：①可能通过降低可以进行氧化的LDL-C的来源来降低动脉局部的炎症，从而降低CRP水平；②通过降低循环中调节CRP产生的介质(如肿瘤坏死因子和白细胞介素等)，短期内即可降低CRP水平；③抑制全身炎症反应状态和降低血清CRP，减少炎症介导的心肌损伤。CRP作为心血管疾病的独立危险因子，其诊断及预测价值越来越受到广泛的关注。心力衰竭患者在治疗后CRP显著降低，对于临床心力衰竭的治疗具有一定的指导意义。
参考文献
[1] 戴闺柱，顾复生，戚文航，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：7－23.
[2] Levine B， Kalman I， Mayer I， et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure[J]. N Eng J Med，1990，323：236－241.
[3] Torre-Amione G， Kapadia S， Benedict C， et al. Proinflammatory cyrokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction：A report from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD)[J]. J Am Coll Cardiol，1996，27：1201－1209.
[4] Gabay C， Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammations[J]. N Engl J Med，1999，340：448－454.
[5] 贺 桦，许顶立，刘彦波，等.慢性心力衰竭患者血清CRP水平的变化及临床意义[J].中国分子心脏病学杂志，2004，4(2)：114－116.
[6] 牛杏果.慢性心力衰竭心肌重塑机制及干预治疗[J].心血管病学进展， 2005，26(5)：281－284.
[7] 关章顺，吴 俊，喻泽兰，等.荷叶水提物对人体高脂血症的降脂效果研究[J].郴州医学高等专科学校学报，2003，5(3)：3－5.
[8] 李 艳，胡广利.降血脂中药——泽泻的最佳提取条件研究[J].海峡药学，2005，17(2)：86－87.
[9] 杨俊卿，周岐新，李远宗.姜黄提取物对实验性动物高脂血症的防治作用研究[J].中国药房，2004，15(10)：600－602.
[10] 郭淑睿，曹永荣，高光英.郁金对实验性高脂血症动物血脂含量的影响[J].中医药研究，1998，14(3)：32－33.