作者：宋保新，李振梁，樊琪，李长宝，李媛娥
【关键词】 重型颅脑损伤；急性硬膜下血肿；微创穿刺；扩大翼点入路；醒脑静注射液
额颞部重度颅脑损伤常常合并急性硬膜下血肿，患者一般存在长期而严重的意识障碍，残死率高，临床常需及早手术清除血肿、去骨瓣减压及术后进一步治疗，手术时机和减压的效果以及术后有效治疗是决定患者预后的关键。2003年1月－2007年1月，笔者对北京市平谷区医院神经外科收治的26例额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿患者，及时运用血肿微创穿刺排血、经扩大翼点入路去骨瓣减压，术后在常规治疗的基础上，加用醒脑静注射液静脉滴注，取得较好疗效。现举2例介绍如下。
1 典型案例
案例1：患者，男，44岁，因“被摩托车撞倒摔伤头部后神志不清半小时”于2004年10月26日急诊。来院时情况：患者处于昏迷状态，血压175/95 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，格拉斯哥昏迷(GCS)评分4分，强刺痛肢体呈去脑强直状态；右侧颞顶部头皮肿胀、皮肤擦挫伤；双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5 mm，右侧瞳孔直径3 mm，直接、间接对光反射均消失；四肢肌张力增高，肌力0级，双侧巴氏征(+)。头颅CT检查示：左额颞部脑挫裂伤；左额颞顶硬膜下血肿，量约40 mL；中线结构右移约1.5 cm，环池封闭，中脑受挤压明显。诊断：特重型颅脑损伤，左额颞部脑挫裂伤，左额颞顶急性硬膜下血肿，小脑幕切迹疝。处理措施：①选用长度为2.0 cm YL-1型颅脑穿刺针(北京万福特科技有限公司生产)1枚，根据头颅CT定位血肿穿刺点，局麻下行硬膜下血肿穿刺排血，术中共抽出硬膜下积血超过30 mL，穿刺术后患者左侧瞳孔回缩，直径4 mm。②穿刺术后，行经扩大翼点入路去骨瓣减压术，术中咬除蝶骨嵴和颞窝深部颞骨鳞部骨质至中颅底，清除血肿及额颞部挫碎坏死脑组织，颞肌与硬膜减张缝合，减压窗面积约10 cm×12 cm。③术后在常规抗炎、脱水降颅压及支持对症治疗的基础上，加用醒脑静注射液20 mL入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次，疗程10 d。入院2周后，患者神志转清。1个月后，患者完全清醒，右侧肢体肌力Ⅱ级。6个月后随访，患者GCS评分5分，神经功能完全康复。
案例2：患者，女，50岁，因“被汽车撞伤后昏迷1小时”于2006年3月16日急诊。来院时情况：深昏迷状态，GCS评分3分，血压195/110 mm Hg，刺痛肢体无反应，舌后坠明显，呼吸呈鼾式，血氧饱和度85%；右侧额颞顶部头皮严重肿胀，右眼睑淤血肿胀，右外耳道有血性溢液；双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.5 mm，右侧瞳孔直径3.5 mm，无对光反射；四肢肌力0级，肌张力不高，巴氏征(-)。气管插管后行头颅CT检查示：左额颞部脑挫裂伤；左额脑内血肿，量约30 mL；左额颞顶硬膜下血肿，量约35 mL；中线结构右移约2.5 cm，环池封闭，中脑挤压变形，右侧脑室颞角扩大。诊断：特重型颅脑损伤，左额颞部脑挫裂伤，左额脑内血肿，左额颞顶急性硬膜下血肿，小脑幕切迹疝。处理措施：①根据头颅CT测量结果，分别选取长度为2.0 cm和3.5 cm YL-1型颅脑穿刺针各1枚，根据头颅CT定位血肿穿刺点，行左额颞顶硬膜下血肿及左额部脑内血肿穿刺排血，共排出积血约40 mL。②穿刺术毕，迅速行经扩大翼点入路去骨瓣减压术，术中尽量咬除蝶骨嵴和颞窝深部颞骨鳞部骨质，充分显露中颅底及额颞极，清除血肿及额颞部挫碎坏死脑组织后，用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，配合脑压板轻柔上抬海马回、钩回，将疝入小脑幕裂孔的脑组织复位。减压窗面积约12 cm×12 cm。③术后常规抗炎、脱水降颅压及支持对症治疗。在此基础上，加用醒脑静注射液20 mL入生理盐水250 mL中静点，每日1次，疗程14 d。入院1个月后，患者GCS评分9分。3个月后，患者意识清醒，遗有运动性失语，右侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级。1年后随访，患者语言功能基本恢复，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级。
2 讨论
对于额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿的患者，及时手术清除血肿和有效的脑组织减压是早期挽救患者生命的关键。术后有效的治疗措施，促进患者早日清醒，是降低后期残死率的重要措施。笔者在早期采用微创血肿穿刺排血结合经扩大翼点入路去骨瓣减压，及早而有效地缓解颅内压增高、解除脑疝，为患者的早期救治赢得了时间和机会。
由于额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿的患者存在严重的意识及神经功能障碍，术后患者仍长时间处于昏迷状态，感染、深静脉血栓形成、脑梗死等并发症的发生率增加，成为后期患者残死率增加的重要原因，因此，如何使患者的意识、神经功能及早恢复成为术后治疗的重点和难点。笔者在术后应用醒脑静注射液，取得了较好的效果。醒脑静注射液是一种复方中药制剂，主要含麝香、冰片、栀子、郁金等。其中麝香有辛温香窜、辟秽通络、活血散瘀之功效，可增进大脑功能，兴奋中枢神经系统；冰片具有清热解毒止痛功效，可助麝香之力，增进开窍醒脑之功；栀子可清泻三焦之邪热，助君药清热解毒，起到凉血、行气、解毒的作用；郁金化痰开窍，行气活血，为化痰、通窍之要药。诸药相配，起到开窍醒脑、清热凉血、行气活血和解毒止痛等功效。临床观察表明，醒脑静注射液具有促进重型颅脑损伤后意识障碍恢复和改善神经功能的作用。