作者：刘怀珍，张皖东，潘喻珍，李居一
【关键词】 类风湿关节炎；西医结合">中西医结合疗法；辨证论治
类风湿关节炎(RA)是一种慢性、炎症性、系统性的全身性自身免疫性疾病。目前，治疗主要使用免疫抑制剂、非甾体类抗炎药及生物制剂等，但不良反应发生率较高，患者服药的依从性较差，难以长期接受治疗。笔者采用中药配合小剂量激素治疗RA患者收到较好疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年7月－2008年7月在本院内分泌风湿科门诊及病房就诊的RA患者90例，用随机单盲法分为2组。治疗组60例，男性24例，女性36例，年龄16～50岁，病程1～10年。对照组30例，男性12例，女性18例，年龄16～50岁，病程1～12年。2组性别、年龄、病程、关节功能分级等一般资料经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准根据美国风湿病学会(ARA)1987年修订的RA诊断标准[1]；中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]，分寒湿痹阻证和湿热痹阻证。
1.3 病例纳入标准
符合西医诊断标准及中医证候诊断标准；年龄≤65岁；无严重的内脏器官损害；接受其他病情改善药治疗的患者须停止用药1周以上。
1.4 病例排除标准
不符合上述纳入标准者；晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅳ级者；重叠其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等者；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；妊娠或哺乳期妇女，精神病患者。
1.5 治疗方法
治疗组予泼尼松，10 mg/d，口服；寒湿痹阻证加用温经通痹方(桂枝15 g，黄芪30 g，薏苡仁30 g，防风、威灵仙、白芍、乳香、没药各15 g，桃仁、红花、鸡血藤各20 g，甘草10等)；湿热痹阻证加用清热除痹方(蒲公英、金银花、连翘、生黄芪、薏苡仁各30 g，地黄、赤芍、知母、秦艽、桃仁、红花、乳香、没药各15 g)，每日1剂，水煎分2次服。对照组予泼尼松，10 mg/d，口服；甲氨蝶呤7.5 mg/周口服。2组均连续用药治疗3个月。
1.6 观察指标
1.6.1 症状和体征
①关节疼痛指数：0级，无痛；Ⅰ级，轻微压痛；Ⅱ级，触时回缩关节；Ⅲ级，自发痛或剧痛。②关节肿胀指数：0级，不肿；Ⅰ级，轻度肿胀，但未超过骨突出部分；Ⅱ级，中度肿胀，与骨突出部相平；Ⅲ级，重度肿胀，高出骨突出部。③关节功能障碍指数：0级，功能正常；Ⅰ级，关节活动受限在1/3以内；Ⅱ级，关节活动受限在2/3以内；Ⅲ级，关节活动受限在2/3以上。④晨僵指数：0级，无晨僵；Ⅰ级，晨僵＜30 min；Ⅱ级，晨僵＞30 min，＜60 min；Ⅲ级，晨僵＞60 min。
1.6.2 实验室指标
①一般免疫学指标：类风湿因子(RF)，乳胶凝集法；血沉(ESR)，魏氏法；C-反应蛋白(CRP)，免疫比浊法；免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，免疫比浊法。②其他：血常规、尿常规及肝、肾功能等。
1.6.3 观测方法
于治疗前后查RA常规，每月复查血、尿常规及肝、肾功能。每2周记录临床指标及药物不良反应情况。
1.7 疗效标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]标准。显效：主要症状、体征改善率≥75%，ESR、CRP正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体征改善率≥50%，ESR、CRP有改善；有效：主要症状、体征改善率≥30%，ESR、CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征改善率＜30%，ESR、CRP无改善。
1.8 统计学方法
数据采用SPSS11.5软件包，治疗前后计量资料用配对t检验，组间用t检验，疗效比较用Ridit分析。
2 结果
2.1 综合疗效
(见表1)表1 2组RA患者综合疗效比较(略)注：2组比较，u＝2.306，P＜0.05
2.2 症状、体征及实验室指标改善情况
(见表2、表3)表2 2组RA患者治疗前后症状、体征改善情况比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△△P＜0.01(下同)表3 2组RA患者治疗前后实验室检测指标比较(略)
2.3 不良反应
治疗组有3例出现胃脘不适，未发现肝、肾功能异常及其他不良反应，不良反应发生率5%。对照组有4例出现白细胞下降，2例出现月经失调，胃脘不适5例，轻度转氨酶升高4例，轻度失眠4例，不良反应发生率63.3%。上述反应经对症处理均消失。
3 讨论
RA属中医“痹证”范畴，《金匮要略》中归为“历节病”，即病变遍历关节之意，临床表现为多关节病变。其病因病机为风、寒、湿三气相合侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血运行不畅而至关节肿大疼痛。RA患者通常病情缠绵，加剧与缓解交替，郁久生热伤阴，关节局部出现红肿热痛，亦有咽喉红肿疼痛，并时有汗出。邪气羁留日久，蕴结不解，生痰生瘀，凝聚成毒，痹阻气血经络，侵蚀骨骱经筋，最终致畸致残。笔者以祛湿逐瘀、搜风通络祛其邪，健脾补肾以固其本，配以西药小剂量糖皮质激素，标本兼顾，取得较好的疗效。温经通痹方中桂枝味辛甘、性温，能达四肢，温通经络，以驱散寒邪，又能入营血、通血脉而奏通经之功；威灵仙咸温走于肝肾，温补肝肾、祛风除湿、通络止痛；防风有风能祛，无风能防，散寒除湿。清热除痹方中蒲公英、金银花、连翘清热解毒、消肿散结；秦艽祛风湿、止痹痛；桃仁、红花、鸡血藤活血通络、养血柔筋；乳香、没药二药气香走窜而善行，均能散瘀止痛，以气淡薄偏入血分，长于散瘀，破泄力大，合用气血并治，共奏宣通经络、活血祛瘀、消肿止痛之功。黄芪扶正固本、补益中气，其主要药理成分是多糖、皂苷、黄酮、氨基酸及微量元素等，可作用于多种免疫活性细胞，有促进细胞因子的分泌及机体非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫的功能，增强NK细胞活性，并对免疫抑制剂造成的免疫低下有明显的提高作用，是具有双向作用的免疫调节剂[3-4]，同时又可抗病毒、减少炎症渗出、提高胶原纤维的弹性。本观察结果显示，采用中药配合小剂量激素治疗RA，在有效缓解临床症状、体征的同时又可减轻长期应用激素所引起的不良反应，缩短激素起效时间，起到良好的协同作用。
参考文献
[1] 于孟学.现代风湿性疾病诊疗手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.100.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.116.
[3] 孔令梅.黄芪的免疫调节作用[J].内蒙古医学杂志，2007，39(1)：73－74.
[4] 魏 伟，李小辉，张洪泉.抗炎免疫药理学[M].北京：人民卫生出版社， 2005.150.