【摘要】 目的 探索难治性血小板减少性紫癜(RITP)中医证型分布规律，以及不同证型和性别、年龄、实验室指标的相关性，以期揭示该病中医证候的本质，指导临床实践。方法 对75例RITP住院患者临床证型、性别、年龄、实验室指标进行回顾性调查，对所获得的相关数据进行统计学分析。结果 气虚血瘀是RITP患者的主要证型，其次为阴虚证型。与其他证型患者相比，气虚血瘀型患者年龄大、病程长、病情严重。结论 RITP中医治疗应重点针对气虚血瘀病机，基本治疗原则为益气活血。
【关键词】 难治性血小板减少性紫癜；中医证候；回顾性调查
Abstract：Objective To explore the syndrome distribution laws of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (RITP)， and the relevance between various syndromes and gender， age， laboratory indicators， to reveal the essence of TCM syndrome and provide a reasonable and standard TCM treatment principle. Methods TCM syndrome， gender， age and laboratory indicators of 75 cases of RITP were studied retrospectively and analized statistically. Results Qi deficiency and blood stasis is the major syndrome， and Yin deficiency is the secondary syndrome. Compare with others， the patients with qi deficiency and blood stasis syndrome were older， and had longer disease courses and more severe conditions. Conclusion One of TCM intervention treatment principles for RITP is invigorating qi and yin， promoting blood circulation and removing blood stasis.
Key words：refractory idiopathic thrombocytopenic purpura；TCM syndrome；retrospective clinical study
难治性血小板减少性紫癜(Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，RITP)患者血小板数量难以稳定在安全水平，临床治疗非常棘手。我们通过多年临床观察，初步形成了难治性血小板减少性紫癜发生发展过程中的“气虚血瘀”理论。本研究通过回顾性调查RITP的中医证候及其相关临床因素来验证我们初步形成的临床理论，从而发展中医药治疗现代难治血液病理论，并用于指导临床治疗，提高RITP临床疗效。
1 病例选择标准
1.1 现代医学诊断标准
血小板减少性紫癜(ITP)诊断标准：参照张之南《血液病诊断及疗效标准》中ITP诊断标准[1]。
RITP诊断标准：目前尚无统一的诊断标准，在已确诊为ITP的前提下，参照George等[2]提出的RITP诊断标准。①糖皮质激素治疗和/或脾切除无效；②年龄＞10岁；③病程＞6月；④无其他导致血小板减少的疾病；⑤血小板计数＜50×109/L。
1.2 中医辨证及诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]辨证标准以及《中医证候鉴别诊断学》[4]拟定，凡具备3项者可以诊断为该证候。
1.2.1 气虚证
神疲乏力，少气懒言，呼吸气短，语声低微，自汗，纳谷少馨，舌淡，苔白，脉虚细无力(弱、软、濡)。
1.2.2 血虚证
面色苍白，头晕眼花，唇甲色淡，心悸失眠，月经衍期，量少色淡或闭经，手足麻木，舌淡苔白，脉细。
1.2.3 阳虚证
面色白，畏寒肢冷，口淡不渴，面足浮肿，小便清长，夜尿频多，大便溏，舌质胖大，苔白，脉沉迟。
1.2.4 阴虚证
潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，失眠，眩晕耳鸣，小便短黄，大便秘结，舌红少津，脉细数。
1.2.5 血瘀证
皮下瘀斑，斑色紫黯，脉络瘀血，面色晦黯，唇指青紫，肌肤甲错；刺痛，痛有定处，拒按；癥积；癫狂或健忘；痛经，经血色黑有血块，或闭经；舌紫黯或有瘀斑、瘀点；脉涩或无脉。
1.2.6 血热证
躁扰发狂，神昏谵语，心烦，口渴喜冷饮，身热夜甚，舌质红绛，苔黄，脉洪数。
1.2.7 痰湿证
咳嗽痰多，胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头重如裹，肢体沉重，舌淡胖边有齿痕，苔滑腻，脉滑或缓。
1.3 出血程度评级标准
按《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]ITP症状分级量化表中对出血程度的分级标准，结合临床实际制定。0级：无自发性出血；1级：轻度损伤后皮下出血(注射或挤压后)；2级：时有少量皮下出血或经期延长，或轻度损伤后皮下瘀斑，一般不需用药；3级：自发皮下出血，月经增多，偶需用药缓解；4级：反复皮下自发性出血，月经量明显增多，需用药才能缓解。
2 研究方法
采用回顾性临床研究方法，填写统一制定的“难治性血小板减少性紫癜患者回顾性研究调查表”。记录患者的性别、年龄、病程、出血程度、外周血象、中医证型。采用SPSS13.0 软件处理数据。计量资料采用方差分析、t检验、非参数检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05被认为所检验差别有统计学意义。经检验，服从正态分布的数据以x±s表示，服从偏态分布的数据以中位数、四位数分位间距表示。
3 研究结果
3.1 一般资料
共纳入75例RITP患者，均为北京中医药大学东直门医院及东方医院血液科2003－2008年的住院患者。年龄10～80 岁；男性17例(22.7%)，女性58例(77.3%)，男女比例为1∶3.41，女性高于男性(P＜0.05)；病程最长144个月，最短6个月，病程中位数24个月，四分位数间距27。
3.2 中医证型分布
RITP患者各证候要素的出现频率依次为：气虚65例(86.7%)＞血瘀46例(61.3%)＞阴虚40例(53.3%)＞血虚13例(17.3%)＞阳虚4例(5.3%)＞血热4例(5.3%)＞痰浊2例(2.7)。RITP患者的证型组合中，单一证型16例(21.3%)，两证组合25例(33.3%)，三证组合30例(40%)，四证组合4例(5.3%)
从RITP患者证型分布可知：两证组合中以气虚血瘀为主；三证以上组合中均以气虚血瘀为基础证型，同时兼挟其他证型，而兼挟证型则以气虚血瘀兼阴虚为主。所有证型中有气虚血瘀因素者49例(65.3%)，有气虚、血瘀、阴虚因素者24例(32%)。具体分布情况见表1。表1 75例RITP患者证型分布(略)
3.3 中医证型与临床因素分析
3.3.1 中医证候与年龄
单一证型年龄均值为(35.69±19.25)岁，两证组合为(42.64±15.63)岁，复杂证型为(54.68±17.24)岁。经统计学处理，单一证型与两证组合比较，P＝0.210；两证组合与复杂证型比较，P＝0.010。可以看出，证型组合在两种以下的患者平均年龄小于复杂证型的患者，差异有统计学意义。说明年龄较大的患者证型复杂。
气虚血瘀型平均年龄(52.61±17.28)岁，非气虚血瘀型为(37.10±16.94)岁，二者比较，P＜0.001。可以看出，气虚血瘀型患者年龄大于非气虚血瘀型患者，差异有统计学意义。说明年龄越大，出现气虚血瘀证型的可能性也越大。
3.3.2 中医证候与病程
(见表2、表3)表2 各证型组合病程分布(略)注：*单一证型与两证组合比较，**两证组合与复杂证型比较表3 气虚血瘀型与非气虚血瘀型组病程分布(略)
从表2可以看出，单一证型病程比复合证型病程短，差异有统计学意义。说明随着疾病的发展，会出现更多的兼挟证候。
从表3可以看出，气虚血瘀型患者病程要比非气虚血瘀型患者病程长，差异有统计学意义。说明久病多虚、久病多瘀。随着疾病的发展，气虚血瘀将成为RITP的主要中医证型。
3.3.3 中医证型与外周血象
(见表4、表5) 表4 各证型组合外周血象(略)注：与单一证型及两证组合比较，*P＜0.001表5 气虚血瘀型与非气虚血瘀型组合外周血象(略)
从表4、表5可以看出，2组WBC、RBC、HGB比较差异无统计学意义。气虚血瘀组的血小板计数平均值低于非气虚血瘀组，差异有统计学意义。
3.3.4 中医证候与出血程度
各证型组合出血程度比较，单一证型的平均秩为27.40，两证组合为20.56，复杂证型为36.94。经统计学处理，单一证型与两证组合比较，P＝0.069；两证组合与复杂证型比较，P＜0.001。可以看出，单一证型及两证组合的出血程度比复杂证型轻，差异有统计学意义。
气虚血瘀型与非气虚血瘀型组出血程度比较，气虚血瘀型平均秩为44.22，非气虚血瘀型为26.46，二者比较，P＜0.001。可以看出，气虚血瘀型的出血程度比非气虚血瘀型严重，差异有统计学意义。
4 讨论
RITP目前临床尚缺乏有效治疗药物。长期的临床实践表明，中医及西医结合">中西医结合在治疗现代难治血液病方面具有一定优势。但目前国内文献报道较少，且尚处于治疗探索阶段。现有的文献中，各家对本病的病因病机众说纷纭、辨证分型混乱，导致立法组方无规律性可循，也使中药新剂型的研究难以开展。传统中药剂型服用不方便，患者依从性差，大大降低了中药治疗的效果。虽然文献报道的疗效普遍较好，但因未能采用统一的诊断及疗效判定标准，故很难客观评价其疗效。RITP患者多数病程迁延而致证候多变，如果不能深入认识本病的主要基础证候，则很难总结出针对性强的治疗方法。
本研究统计出RITP证候要素发生率依次为：气虚＞血瘀＞阴虚＞血虚＞阳虚＞血热＞痰浊。其中气虚、血瘀、阴虚3个证候要素发生率都在50%以上，气虚证的发生率在80%以上。证型组合以复合证型为主(59例，78.7%)，其中复杂证型(含3种以上证候要素)43例(45.3%)。证型分布以含气虚血瘀要素的证型为最多，为49例(65.3%)。在复杂证型中，基础证型为气虚血瘀，兼加证型为阴虚。因此，认为气虚血瘀是RITP的基础证候要素，兼挟证候要素以阴虚最为常见。
在临床因素中：①证型复杂的患者年龄大、病程长、血小板计数低、出血程度严重，说明RITP患病时间越长、年龄越大，证型就越复杂，而证型越复杂越缠绵难愈、容易复发。②气虚血瘀型患者与非气虚血瘀型患者比较，也有年龄大、病程长、血小板计数低、出血程度严重的特点，说明气虚血瘀型患者病情比较严重，其治疗更加棘手。③在复杂证型中，其基础证型都是气虚血瘀，因此可以认为，随着病程的迁延、年龄的增加，气虚血瘀将逐渐成为RITP的最主要证型。基于以上情况，我们应该把治疗的重点放在针对气虚血瘀证上。
通过多年的临床观察，我们不仅初步提出了RITP的气虚血瘀理论，也总结了一套有效的临床治疗方法，其立法正是以益气活血为主、辅以养阴清热，并拟定了以黄芪、穿山龙为主的治疗方剂。本研究只是对RITP证候的初步总结，为本病中医辨证论治的规范起到了良好的作用，也对后续的研究有一定指导意义。
参考文献
[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科技出版社，1998. 279－285.
[2] George JN，Woolf SH，Raskob GE，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura. A practice guideline developed by explicit methods for the American society of hematology[J]. Blood，1996，88：33－40.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.180.
[4] 赵金铎.中医证候鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1987.18－78.