作者：李风森，哈木拉提，杨剑，王玲，罗建江，杜丽娟
【摘要】 目的 探讨哮喘中医分型与免疫、内分泌紊乱的关系。方法 对156例哮喘患者进行西医诊断分型及中医辨证分型。采用放免法对白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CS)及生长激素(GH)进行检测；采用酶联免疫法(ELISA)对促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进行检测；用流式细胞仪对淋巴细胞亚群及其凋亡进行检测。结果 虚哮与其他中医分型比较，平均年龄偏大(P&<0.05)。淋巴细胞亚群及其介质CD4、CD8、CD4/CD8、CD11b、CD11b/CD18、CD62P、TNF-α的测定值在虚哮中最高，而淋巴细胞凋亡却最缓慢(P&<0.05)。内源性CS、ACTH、CRH测定值在虚哮中最低(P&<0.05)。采用Fisher判别法，对虚哮的判别正确率达70.8%。结论 建议将哮喘发作期的冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮之分型改为冷痰、热痰、寒包热痰、风痰4种分型。虚哮型哮喘中以肾虚痰瘀者居多。
【关键词】 支气管哮喘；中医辨证分型；淋巴细胞亚群；内源性皮质醇
Key words：bronchial asthma；TCM syndrome differentiation；lymphocyte subsets；endogenous cortisol
根据哮喘临床特点，古代文献有“伏饮”、“呷嗽”、“哮吼”等病名记载[1]。金元时期，朱丹溪首创“哮喘”病名。秦汉时期，《内经》认为，哮喘主要由肺的病变引起。如“肺病喘咳”(《素问·标本病传论》)、“肺病者，喘息鼻张”(《灵枢·五阅五使》)等论述。东汉时期，张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中对哮喘有诸多论述。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”《诸病源候论·小儿杂病诸候四》谓：“肺主气，肺气有余，即喘咳上气，若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”至宋代，对哮和喘的概念已基本明确。朱丹溪根据齁喘的临床特点，参考前人多种命名之含意，为求统一规范，而创立了“哮喘”这一病名。嗣后，明、清两代医家对“哮喘”一名有合而称之者，亦有分而称之者。然而，对两病的特征并未混同[2]。
历代医家对哮喘的分型，有以病性为依据，如冷哮(寒哮)、热哮、实哮、虚哮；有以病因为依据，如风哮、痰哮、食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮、醋哮等。时至目前，对哮喘则多按发作期、缓解期辨证论治。发作期多以虚实为纲，实证审其寒热，分为冷哮、热哮，并列痰哮、风哮、瘀哮；虚证分为阴虚、阳虚、阳气暴脱危证。缓解期则分为肺虚、脾虚、肾虚，或肺脾气虚、肺肾两虚。也有分为重寒型、寒包热型、肺实型、胃实型、瘀塞型、郁火型、脾虚型、肾虚型等。还有分为风邪犯肺、郁火犯肺、瘀血阻络、痰浊壅阻、肺脾气虚、气阴两虚、心肾阳脱等证者。虽然目前对哮喘的辨证分型尚有不同观点，但只是从不同角度出发形成了不同的分型。若全面分析总结，目前较为客观、公认的分型是将哮喘分为发作期和缓解期两类；发作期又分为冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮5类[3]。
本研究收集哮喘发作期患者149例(156例中，7例实验数据资料不全，统计时被剔除)，通过中医四诊合参辨证分型，并检测血清中相关内分泌、免疫指标，以探求新疆哮喘发作期中医分型特点，以期发现哮喘中医辨证分型(尤其是虚哮型哮喘)与免疫、内分泌系统紊乱的内在联系。
1 资料与方法
1.1 病例选择情况
2006年1月－2007年1月，在新疆医科大学附属中医医院及第一附属医院呼吸科，收集支气管哮喘患者156例。按时间顺序随机收集病例，所选患者处于急性发作期。年龄20～70岁，男性65例，女性91例。分为虚哮型哮喘组、冷哮型哮喘组、热哮型哮喘组、风痰哮型哮喘组。由于寒包热哮型哮喘病例数太少，因此未作统计。
1.2 哮喘中医分型标准
以《中医内科学》[3]六版教材为依据，进行哮喘发作期辨证分型，分为冷哮型、热哮型、寒包热哮型、风痰哮型、虚哮型。
1.3 支气管哮喘的诊断和分级标准
符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组(2003年)制订的“支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)”诊断分级标准[4]。
1.4 纳入与排除病例标准
纳入标准：符合支气管哮喘诊断标准，年龄20～70岁的急性发作期患者。
排除标准：①经检查证实为结核、矽肺、真菌、肿瘤等因素所致的慢性咳嗽、喘息患者。②合并有心血管、肾、肝脏病变及糖尿病或造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。③资料不全等影响判断者。
1.5 观察指标和方法
1.5.1 仪器
JAEGER PET肺功能仪(德国)，EPICS-ALTRA型流式细胞仪(美国，Beckman Coulter公司)，酶标仪、自动放免仪(中国科大中佳公司)等。
1.5.2 肺功能测定
对所有受试者PEF占预计值百分比(PEF%Pred)、FEV1占预计值百分比(FEV1%Pred)、FEV1占FVC百分比(FEV1%)进行测定。
1.5.3 CD3、CD4、CD8、CD11b、CD18及CD62P测定
FITC-CD3、PE-CD4、PE-CD8、FITC-CD11b、PE-CD18、FITC-CD40L、FITC-CD62P及FITC-IgG1抗体等试剂均由美国Beckman公司提供。采血3 h内送往新疆医科大学包虫病研究所，用流式细胞仪，按试剂盒说明书对各指标进行检测。
1.5.4 淋巴细胞凋亡测定
淋巴细胞凋亡Annexin V-FITC试剂盒由奥地利Bender MedSystems公司提供。操作步骤：上午9－10点。采肘静脉血2 mL，用肝素抗凝，于淋巴细胞分离液中，分离外周血单个核细胞(PBMC)，将细胞加入75%乙醇，-20 ℃冻存12 h以上。在新疆医科大学包虫病研究所进行检测。检测前取出细胞，按试剂盒说明对其进行抗体标记，随后用流式细胞仪分析。
1.5.5 细胞因子及内分泌激素测定
白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、皮质醇(CS)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及生长激素(GH)放射免疫试剂盒购自北京北方生物研究所。在新疆医科大学第一附属医院核医学科，采用放射免疫分析法，按试剂盒说明书进行检测。
1.5.6 促肾上腺皮质激素释放激素测定
促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的ELISA试剂盒为美国ADL公司产品。上午9－10时采肘静脉血2 mL，以3 500 r/min离心10 min，取上清液，-70 ℃保存，备测。在新疆医科大学免疫教研室，采用酶联免疫法(ELISA)，按试剂盒说明书进行检测。
1.6 统计学方法
应用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料用x±s描述；多组均数比较用方差分析；判别分析采用Fisher判别法。检验水准α＝0.05。
转贴于2 结果
2.1 发作期哮喘患者中医辨证分型结果
156例发作期哮喘患者中，虚哮型哮喘39例，男性15例，女性24例；年龄31～68岁，平均(50.769±9.410)岁，占总病例数的25%；冷哮型哮喘65例，男性22例，女性43例；年龄20～70岁，平均(40.431±10.210)岁，占总病例数的41.6%；热哮型哮喘30例，男性21例，女性9例；年龄20～58岁，平均(41.267±10.920)岁，占总病例数的19.23%。寒包热哮型哮喘5例，男性2例，女性3例；年龄33～60岁，平均(40.000±11.336)岁，占总病例数的3.20%；风痰哮型哮喘17例，男性5例，女性12例；年龄25～60岁，平均(41.045±9.549)岁，占总病例数的10.89%。冷哮型、风痰哮型、虚哮型中，女性明显多于男性，占病例数的65.28%；而在热哮型中，男性则多于女性。
2.2 发作期哮喘患者中医各分型间年龄、病程的比较
(见表1)表1 不同证型发作期哮喘患者年龄及病程比较(略)注：与虚哮型比较，*P&<0.05(下同)
2.3 发作期哮喘患者中医各分型间共性特征
各分型之哮喘均有咯痰，舌苔滑腻、或白腻、或厚腻、或黄腻，脉滑、或弦、或沉等伏痰之象。虚哮型哮喘患者除了哮喘的一般症状以外，还伴有精神倦怠、形寒肢冷或烦热、腰膝酸软、耳鸣健忘、小便清长、夜尿增多等肾虚之象，胸闷脘痞、头身困重、肢体麻木、口不渴、痰多难咯等痰阻之象，胸脘胀痛或刺痛、肌肤甲错、舌淡紫或紫黯有瘀斑等瘀阻之象。
2.4 发作期哮喘患者中医辨证分型与各指标的关系
(见表2～表5)表2 不同证型发作期哮喘患者CS、GH、ACTH、CRH比较(略)表3 不同证型发作期哮喘患者CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比较(略)表4 不同证型发作期哮喘患者CD11b、CD18、CD11b/CD18、CD62p比较(略)表5 不同证型发作期哮喘患者淋巴细胞凋亡、IL-1、IL-6、TNF-α比较(略)
2.5 虚哮型哮喘的客观判别
采用Fisher判别法，以ACT评分、CD11b、CS及淋巴细胞凋亡为自变量(X1、X2、X3、X4)，以虚哮型哮喘与其他哮喘类型(冷哮型哮喘、热哮型哮喘、风痰哮型哮喘、寒包热哮型哮喘)为Y，建立判别函数。Y1 ＝－0.323＋0.087X1 －0.82X2 ＋0.003X3 ＋0.009X4。正确分组结果(%)即组内回代，总判别正确率为70.8%。结果见表6。表6 判别结果[例(略)]
3 讨论
现代医学的不断发展，使我们对哮喘辨证的客观化、微观化、辨证分型代表物质的探求成为可能。陈氏等[5]发现，哮喘患者尿白蛋白(UAlb)、尿免疫球蛋白G(UIgG)、尿β2微球蛋白(Uβ2m)、尿Tamm Horsfall蛋白(UTHP)均呈不同程度增高，并按中医肺虚型、肺脾两虚型、肺肾两虚型顺序，呈渐增趋势。并证实，尿4种微量蛋白测定对肾功受损判断较血BUN、SCr灵敏。李氏等[6]发现，儿童哮喘发作期，冷热哮证患者血清IgE、IL-4、血小板表面α颗粒(α-GMP-140)值，均较正常儿童高，而血皮质醇则显著降低；冷哮与热哮相比，其血清IgE、α-GMP-140值较热哮明显升高，而血皮质醇含量则明显降低。提示儿童哮喘发作期冷哮证、热哮证的微观机制与IgE、血皮质醇及α-GMP-140密切相关。倪氏等[7]发现，缓解期哮喘辨证属肾阳虚者，其血清IL-5、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白含量均高于非肾阳虚者，提示哮喘辨证属肾阳虚者，气道炎症较为明显。李氏等[8]为探讨不同中医证候支气管哮喘患者血清IgE变化，选择中医辨证为肺热、肺寒、肾阳虚、肾阴虚的患者进行IgE测定。结果发现，哮喘患者均存在不同程度血清IgE升高，其中肺热和肾阴虚患者血清IgE升高明显；而肺寒、肺气虚、肾阳虚证患者血清IgE升高不明显，部分还有下降趋势。甘氏[9]研究发现，哮喘时TNF-α、MDA含量显著升高；SOD则较正常组显著降低；其中冷哮证TNF-α较热哮证显著升高。因此得出，TNF-α可作冷哮证、热哮证不同病理变化的客观指标。本课题组曾发现热喘载体动物模型体内发生了氧化-抗氧化系统失衡[10]。机体内自由基代谢紊乱是哮喘发生、发展的重要诱因之一，而肺与大肠氧化-抗氧化系统的失衡，可能使哮喘进一步加重[11]。
本研究显示，哮喘发作时，CD4/CD8、CD11b、CD11b/CD18的值按虚哮、热哮、冷哮、风痰哮依次呈渐降趋势；淋巴细胞凋亡速度，按虚哮、热哮、风痰哮、冷哮依次呈渐增趋势；虚哮型哮喘CS、CRH、ACTH均低于其他组，且数值相差极大。为何肾虚型哮喘免疫的异常较其他类型哮喘更严重？我们认为，肾主水、藏精、纳气，是人体阴阳之根本。其所藏之精，可分为“先天之精”和“后天之精”。因此，肾既包含先天遗传和免疫，也包括后天获得性免疫。中医认为，肾主骨生髓，髓为先天之本。现代研究表明，骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，是淋巴细胞发源地，故肾与免疫活性细胞来源直接相关。下丘脑调节功能的紊乱，是肾阳虚发病的主要环节。而细胞免疫低下可能是肾虚证患者的共性[12]。本研究结果显示，随着年龄的增长，免疫功能的下降，产生虚哮型哮喘的机率明显增加。
大量研究发现，外周血CD4T，CD4/CD8比值显著增高；治疗后显著降低。哮喘患者CD4T产生的IL-4、IL-5和IL-2R显著高于CD8T细胞，提示在哮喘急性发作期时，外周血活化的CD4T细胞增加，并产生Th3型细胞因子，而CD8T细胞则多聚集在气道[13]。CD11b、CD18表达升高是机体感染的特征性指标，并与感染的严重程度相关，可作为细菌感染的检测指标[14]。目前认为，T淋巴细胞凋亡率下降可能是哮喘患者气道慢性炎症持续存在的原因之一[15-16]。因此可以推论，虚哮型哮喘与感染关系密切，而且气道的慢性炎症非常严重。
在辨证分型中，4组分型在内源性皮质醇等方面差异较大，尤其虚哮型哮喘与其他类型之间差异最明显。这提示我们，虚哮型哮喘的发生可能与内分泌的关系更为密切。虚哮型哮喘内源性皮质醇最低，可能与肾虚有关。大量研究认为，肾与免疫、内分泌功能密切相关，且两者形成相互促进、相互抑制的网络关系。宋氏等[17]发现，肾阳虚时，下丘脑淋巴细胞和血清钙显著升高，导致Ca2+信号异常，使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱。而“下丘脑-脑垂体-肾上腺”是调节免疫反应的重要环节，它通过分泌ACTH，使肾上腺皮质分泌皮质类固醇，而抑制过高的免疫反应；同时，脑垂体又分泌生长激素，激发免疫功能，增强过低的免疫反应，从而使机体的免疫功能相对稳定。
中医辨证分型的优势是整体、全面、辨证、快捷等，其劣势却是模糊、主观臆断、缺少量化等。能否在保持系统、整体、辨证的基础上，通过清晰、客观、量化的指标来辨别不同证型，是值得我们进一步研究的。典型哮喘辨证分型虽有明确标准，但仔细分析，却存在诸多主观指标，质量难以控制。尤其是虚哮型哮喘时，更需要一些客观判别标准，以便预测虚哮型哮喘的发生、发展，同时预防其他类型哮喘向虚哮型方向发展。判别分析不失为有效解决此问题的途径之一。本研究采用Fisher判别法，建立判别函数，在判别虚哮型哮喘与其他哮喘时，正确率为70.8%。当然，这个判别函数仍需不断完善。如在判别虚哮型哮喘时，除了运用四诊合参外，还可进行ACT评分，检测CD11b、CS及淋巴细胞凋亡等指标。用这些指标建立判别函数，以判定某患者是否属虚哮型哮喘。将四诊与判别函数相结合会大大提高中医辨证分型的准确率、可信度，使虚哮型哮喘的辨证更加客观、更利于指导临床。
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