作者：李建平，马艳华，武宁，刘德喜，陈华文，周军怀
【关键词】 丹芪益肾方；贝那普利；糖尿病肾病
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常见而难治的慢性微血管并发症。DM患者一旦发生肾脏损害，出现持续蛋白尿，则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾衰竭。笔者采用丹芪益肾方配合贝那普利对早期DN进行临床观察，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例来自于2005年7月－2007年9月在湖南省怀化市第二人民医院肾内科及内分泌科住院患者，共75例。按就诊顺序运用随机数字表法分为3组，其中自动退出未坚持完疗程或没有及时随访造成病例脱落的西医结合">中西医结合治疗组1例、中药组3例、西药组2例，即中西医结合治疗组24例、中药组22例和西药组23例。入选时3组的一般资料、病程、体重指数、血压及合并症等资料比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。
1.2 诊断标准
参照文献[1]中有关标准：①尿白蛋白排泄率(UAER)20～300 μg/min(30～300 mg/24 h)；②肾小球滤过率(GFR)升高20%以上；③常规尿白蛋白检测阴性。并排除下列引起尿白蛋白增加的因素：原发性肾小球疾病、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒、运动因素。
中医辨证标准：《中药新药临床研究指导原则》[2]中“中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则”及“中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则”辨证标准，属气阴两虚夹瘀证者。
1.3 治疗方法
3组均予基本降糖治疗。予糖适平30 mg口服，2次/d，血糖控制不理想时可逐渐加量至最大剂量180 mg/d，血糖仍未达标则酌情加用二甲双胍或胰岛素。并给予糖尿病知识教育，合理饮食，适当运动，自我监测血糖等。
在此基础上，中西医结合治疗组口服丹芪益肾方(丹参20 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，太子参20 g，玄参15 g，山茱萸6 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，泽泻10 g，黄连6 g，桃仁10 g，牛膝10 g，玉米须10 g)，每日1剂，分3次服用，同时加服贝那普利(北京诺华制药有限公司，批号X0232)10 mg，每日1次。中药组口服丹芪益肾方，每日1剂，分3次服用。西药组口服贝那普利10 mg，每日1次。1个半月为1个疗程，连续治疗2个疗程评估疗效。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 中医证候疗效观察
对神疲乏力、口渴喜饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦5个主症，肢体浮肿、五心烦热、气短懒言、自汗盗汗、便秘或便溏5个次症及血瘀兼证和舌象脉象，采用半定量级计分评价方法，即按无、轻、中、重4个等级，主症分别计0、2、4、6分，次症及兼症分别计0、1、2、3分，分别于治疗前和治疗后1、2月进行计分，观察治疗前后积分变化。
1.4.2 实验室检查
①UAER：放免法测定；②血脂，包括血胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)，采用日本产日立7170A全自动生化分析仪测定；③血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、纤维蛋白原(Fbg)。
1.5 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。
1.5.1 早期糖尿病肾病疗效评定标准
显效：症状基本消失，UAER&<20 μg/min，并较治疗前下降≥50%；有效：症状减轻，UAER&<20 μg/min，但较治疗前下降&<50%，或UAER&>20 μg/min，但较治疗前下降≥50%；无效：症状无改善，UAER下降未达到上述标准或反见上升者。
转贴于1.5.2 中医证候疗效评定标准
积分比＝(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分比≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，积分比≥70%，&<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，积分比≥30%，&<70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分比&<30%。
1.6 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行处理。各组计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；疗效比较等级资料采用秩和检验，
两两比较用秩变换分析法。各组计量资料以x±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验；多组间比较方差齐时用单因素方差分析，两两比较用q检验，方差不齐时用秩和检验。
2 结果
(见表1～表3)表1 各组患者治疗前后实验室指标变化情况(略)注：与本组治疗前比较，##P&<0.01；与中药组比较，**P&<0.01；与西药组治疗后比较，▲▲P&<0.01表2 各组患者临床疗效比较[例(略)]注：与中药组比较，**P&<0.01；与西药组比较，△△P&<0.01表3 各组患者中医证候疗效比较[例(略)]注：与西药组比较，△P&<0.05，△△P&<0.01
3 讨论
DN归属于中医学“消渴”、“尿浊”、“水肿”等范畴，其病因与禀赋不足、饮食不节、劳倦太过及情志失调等有关。其病机演变是一个动态的过程，在糖尿病阴虚燥热、伤津耗气基础上，基本按照肝肾阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的规律发展而来，其中气阴两虚阶段持续的时间较长，为影响疾病转归之枢纽[3]。
本病早期阴虚热结为主要病机，日久伤阴气，久病入络，而致气阴两虚，由虚致瘀，络脉瘀阻。故本虚标实为本病的基本病机，肝肾阴虚是发病的基础，气阴两虚是关键，病位在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关。丹芪益肾方是以明代张介宾倡导的阴阳互济法为依据，在《景岳全书》中的“大补元煎”基础上，针对早期DN气阴两虚、瘀血阻滞的基本病机而设。方中丹参活血化瘀、疏通肾络；黄芪、熟地黄、太子参益气滋阴补肾，共为君药。山茱萸、枸杞子、玄参滋补肝肾；杜仲益气助阳，同为臣药。黄连清除燥热，玉米须利湿除浊，共为佐药。桃仁、泽泻活血化瘀利水；牛膝既能益肾活血，又引诸药下行直达病所为使药。以上诸药合用，共奏益气养阴、补肾健脾活血之功。现代药理学研究表明，丹参具有抑制血小板聚集、扩张血管、调节免疫和脂质代谢紊乱等作用；黄芪具有提高血浆白蛋白水平、调节脂质代谢、促进水钠排泄、改善血液高凝状态的作用；熟地黄能增加红细胞膜的稳定性，激活纤溶酶原而抑制血栓形成，降低过氧化脂质，降低血压，提高细胞免疫，增强机体免疫力；太子参增强机体对各种有害刺激的防御能力，促进人体物质代谢；山茱萸、枸杞子具有调节免疫、降血糖及降脂等作用；杜仲、黄连能直接舒张外周血管平滑肌而降压，排泄水钠，调节细胞免疫，增强巨噬细胞吞噬功能；桃仁、玄参有降糖、降脂、降低血粘度、扩张血管、改善肾微循环、保护肾脏的作用；玉米须具有利尿、降压、降低血糖及血脂等作用。
目前，DN的发病机制尚未完全阐明，一般认为其发生发展是糖代谢异常、脂代谢紊乱、肾脏局部炎症介质表达与组织损伤、高血压、血管活性物质、生长因子及遗传因素等多因素综合作用的结果[4]。由于DM患者一旦发生肾脏损害，出现持续蛋白尿则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾衰竭。因此，对于DN必须强调早期预防、早期治疗，采用控制血糖、控制血压、调节脂质代谢及限制蛋白质摄入等综合性治疗措施。其主要作用机制包括降低系统血压和肾小球内压、减少尿蛋白、抑制肾组织细胞炎症硬化过程、改善血液内环境及循环功能、提高机体对胰岛素的敏感性、减少缓激肽的降解，促进一氧化氮(NO)合成等。由于血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)通过转化生长因子(TGF)β在DN的进展中扮演了重要角色，因此，如何减少AngⅡ在肾组织中的高表达，下调TGF-β水平是阻止DN进展的关键[5]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)阻断肾素-血管紧张素系统抑制肾组织TGF-β1，是ACEI治疗DN的重要机理。此外，ACEI干预DN进展的机理可能还有：影响肾脏血流动力学、减轻肾小球滤过膜基质细胞生长，减少蛋白非酶糖基化作用，增加肾内NO的活性，有利于自由基的清除，从而降低肾小球囊内压，改善滤过膜选择性的异常改变，减少尿蛋白排泄以减轻蛋白漏出所致的肾损害和抑制肾小管肥大等，达到保护肾脏的作用。
【参考文献
】
1] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.589－590.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.233－237.
[3] 曲晓璐，陈大舜，姚欣艳，等.1718例2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率及其中医证型分布特点[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(12)：713－715.
[4] 刘志红.糖尿病肾病：深入研究，全面认识，推进临床[J].中华肾脏病杂志，2006，22(9)：519－520.
[5] 李 英，薛 静，张益民.缬沙坦对糖尿病大鼠肾皮质TGF-β1表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(5)：255－258.