【关键词】 王自敏 慢性肾脏病 辨治规律
王自敏教授曾是河南省中医肾病专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴，从事中西医肾病的临床和科研工作数十载，对慢性肾脏病(CKD)的辨治具有独特的思路及疗效。笔者有幸跟随王师学习，现总结如下。
1 湿浊瘀毒为病机重点
肺主宣发、脾主运化、肾为水脏，肺、脾、肾三脏功能失常，水液代谢紊乱，形成本虚标实之证是CKD的发病基础。
肾为水脏，内藏元阴元阳，更强调阴为物质基础，阳为功能表现，一切功能异常都是基于物质基础的缺乏，故治疗重点以滋阴为主，阳中求阴，滋阴强调平补，滋而不腻，补阴不助湿碍胃生满；补阳也强调平性偏温之品，忌用大辛大热之剂。王教授认为，CKD患者病程较长，本于肺、脾、肾功能失调，水液代谢紊乱，阻滞气机，血行不畅，而显湿瘀内停之象。如果不能及时清除，湿郁生浊，浊蕴生毒，浊毒犯脑，可出现头痛头晕、昏蒙狂躁等；侵及上焦，心肺受邪，则见心悸、健忘、失眠、胸闷、咳嗽、吐痰、不能平卧、皮肤瘙痒等；伤及中焦，轻则见到纳差、乏力、面黄，重则可见恶心、呕吐、水肿加重；侵及下焦，可见尿少、癃闭、鼓胀等。而湿、瘀可贯穿整个病程之中。
总之，CKD的病机是以虚、湿、浊、瘀、毒为主，不同的病程阶段，病机重点不一样，治则各有侧重。
2 辨证与辨病相结合为原则
CKD病情复杂，临证虽以中医辨证施治为主，但也应借鉴现代医学的各种相关理化检查，作为辨治的重要依据。
2.1 蛋白尿
蛋白尿属中医精微物质下泄。肾藏精、主封藏，脾主升清、运化水谷精微，故蛋白尿出现多责之于脾肾亏虚，但也有湿热瘀血的影响，故也是本虚标实之证。
2.2 血尿
血尿属中医“血证”范畴。病机主要为脾不统血，湿热灼络，阴虚火旺，迫血妄行。
2.3 高血压
肾脏病合并高血压的情况十分常见，且非常顽固。中医认为属肝旺之象，主要责之于肾阴亏虚，水不涵木，血虚不能柔肝，致肝阳上亢，故治疗宜在平肝基础上，重点滋肾补阴、养血柔肝。
2.4 高脂血症
本症属中医“瘀”、“痰”范畴。与久病必瘀理论相符，痰瘀互结，形成癥积，可促使肾脏纤维化。
2.5 低蛋白血症
蛋白为人体精微物质的重要组成部分。低蛋白血症乃脾不运化，生化乏源，肾不封藏，精微物质下泄，二者相因为病。故治疗重点为健脾补肾固涩。
2.6 肾功能异常
王师将肾功能异常的病机概括为虚、浊、瘀、毒。虚主要责之于肾、脾、肺，肾为水脏、脾主运化水湿、肺主宣发通调水道，无不关乎水液代谢，功能失调则水湿内停，湿郁化浊，湿浊内蕴，日久成毒，湿阻气机，血运不畅，加之病久，则瘀血形成。
2.7 肾脏萎缩
肾脏萎缩应归属“癥积”范畴，与病久瘀血内停、湿郁成痰、痰瘀互结有关。
3 并发症的辨证
3.1 感染
肾脏病患者机体免疫功能低下，究其原因，与大量免疫抑制剂长期应用及病久必虚有关。因此，CKD患者经常出现感染症状，包括上呼吸道、泌尿道、胃肠道、皮肤及其他部位的感染，此乃气虚不固，阴血不足，阳气虚衰，治疗重点为滋阴温阳补气。
3.2 血栓形成
血栓形成是CKD患者常见并发症之一，临床可见心脑血管、肺、肾、四肢及肠系膜动静脉等部位的血栓，肾组织病理可见肾小球毛细血管内微血栓的形成。这些均与机体的纤溶、凝血机制功能异常有关。究其原因，与久病必瘀、气虚湿滞痰瘀、气机不畅密切相关。
3.3 贫血
现代医学认为，肾脏功能衰竭是促红细胞生成素减少而致。而中医主要责之于脾肾亏虚，盖脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，藏精生髓，精血同源。
4 用药特点
王师治疗CKD用药遵循治虚宜平补，驱邪勿伤正，忌大辛大热、苦寒伤阴之品，尤其是重点固护人体阴液，盖阴为物质基础，功能活动是其外在表现。补阴多用墨旱莲、女贞子、菟丝子、生地黄、枸杞子等；补阳则用巴戟天、淫羊藿、仙茅等，很少用附子、肉桂、干姜等；健脾用六君子汤、山药等；固涩多用芡实、金樱子、覆盆子、龙骨、牡蛎等；清热解毒选金银花、连翘、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、败酱草、鱼腥草等；活血化瘀用丹参、赤芍、牡丹皮、桃仁、三棱、莪术、水蛭等；和胃降浊用大黄、槐花、竹茹、陈皮、半夏等；利水渗湿用滑石、薏苡仁、大腹皮等；清利湿热用黄柏、瞿麦、萹蓄、石韦等；软坚用穿山甲、鳖甲、积雪草等。
5 典型病例
患者，男，56岁，2006年6月14日初诊。1周前无明显诱因出现全身水肿。尿检：蛋白质(+++)，红细胞(-)，24 h尿蛋白定量8.11 g，血浆白蛋白18 g/L，总胆固醇7.1 mmol/L。乙肝五项(-)，抗核抗体、抗ds-DNA、抗sm抗体均呈阴性，否认紫癜、糖尿病病史，临床诊断为原发性肾病综合征。肾脏病理报告：微小病变性肾小球疾病伴急性间质性肾炎。B超提示：左肾体积增大，中度腹水。胃镜检查：十二指肠球部溃疡、反流性食管炎。患者因畏惧激素及免疫抑制剂而求治于王教授。证见全身水肿，下身为著，腹胀，小便量少，纳差乏力，畏冷，舌质淡黯、有齿痕，苔薄腻，脉沉弱。中医辨证：脾肾两虚，湿瘀内停。治以健脾补肾、活瘀利水。处方：生黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，巴戟天30 g，大腹皮30 g，桂枝9 g，丹参30 g，赤芍15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。另加服西药利尿剂、潘生丁等。7 d后复诊，水肿明显减轻，守方再服14剂后，肿全消。尿检：蛋白(+)。于7月7日再诊：感乏力，舌质淡黯、有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治以健脾补肾、活瘀利湿。药用：黄芪30 g，生地黄15 g，牡丹皮12 g，丹参20 g，赤芍15 g，水蛭10 g，生山药20 g，莲子肉20 g，鸡内金12 g，山茱萸30 g，枸杞子30 g，菟丝子30 g，覆盆子30 g，白茅根30 g，巴戟天15 g。服7剂后，尿检转阴，后以中成药调理，病情稳定至今。
按：本案患者因合并十二指肠溃疡，故未用激素及其他免疫抑制剂，而主要服用中药使疾病痊愈，其治疗用药思路仍是以辨证与辨病相结合，效果灵验，令人深思！
6 结语
王教授对CKD的辨证，重点把握肺、脾、肾三脏功能障碍，病机以虚、湿、浊、瘀、毒为重点，治法分别有健脾、补肾、宣肺、活瘀、降浊、祛痰、解毒等。抓住上述精髓，对CKD的辨治起到提纲挈领的作用。
总之，王教授对CKD的辨治从宏观把握基本病机“虚、实”二因，使CKD复杂庞大的病因及治疗变得简单明了，体现了中医药的灵魂是辨证论治。而辨证与辨病相结合、融中西理论为一体的疾病认识思路，将是解决临床疑难问题的幽径。