作者：张海 刘秀芳 赵增虎 李成云 雒书鹏
【关键词】 肝癌 肝动脉化疗栓塞 肝功能 肝储备功能 健脾疏肝法
2005年1月－2007年1月，本院肿瘤科对69例接受肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗的中晚期肝癌患者，采用疏肝健脾法防治肝功能损伤，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
①所有病例均经B超、肝增强CT结合甲胎蛋白(AFP)或细针肝穿刺病理确诊；②不能手术或患者拒绝手术的病例；③肝功能Child分级A～B级；④门静脉主干无癌栓；⑤无显著门脉高压；⑥无严重心、肺、肾功能不全，卡氏评分70分以上；⑦预计生存期3个月以上。
1.2 一般资料
依据《新编常见恶性肿瘤诊治规范?原发性肝癌分册》[1]诊断标准和临床分期标准，将69例住院患者随机分为2组。治疗组35例，其中男30例，女5例；平均年龄48岁；Ⅱ期29例，Ⅲ期6例。对照组34例，男29例，女5例；平均年龄46岁；Ⅱ期28例，Ⅲ期6例。2组患者年龄、性别、病情等无明显差异，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
采用Seldinger法，经患者股动脉插管，先将导管选择性插入腹腔动脉内作数字减影，观察肿瘤部位、大小、类型及血供情况后将导管超选择至肝固有动脉或左右肝动脉。先注入经稀释的阿霉素30 mg、丝裂霉素10 mg、氟脲嘧啶1 g，后以进口碘化油与阿霉素30 mg混悬液缓慢注入，碘化油用量根据肿瘤大小及血管丰富程度而定，一般用量为8～25 mL，血流明显减慢停止栓塞，完毕后拔除导管，加压包扎止血。4～5周重复1次，术后常规补液，运用甘利欣、肌苷、谷胱甘肽护肝治疗。
1.3.2 治疗组
介入方法同上，术后常规补液，运用甘利欣、肌苷、谷胱甘肽护肝。只是在介入前7 d开始服用疏肝健脾中药，每日1剂，煎剂浓缩为50 mL，分早晚两次服用，共服7～9周。基本方：柴胡10 g，八月札20 g，白芍30 g，女贞子15 g，当归20 g，莪术15 g，党参20 g，白术15 g，茯苓30 g，黄芪30 g，鸡内金30 g，炙甘草8 g。腹痛者加川楝子15 g、郁金15 g、延胡索15 g；发热者加生石膏30 g、寒水石30 g，柴胡改为15 g；黄疸加茵陈30 g、生大黄8～12 g、栀子10 g；恶心呕吐加半夏15 g、陈皮15 g、代赭石30 g；腹胀(或有腹水)加大腹皮30 g、猪苓15 g。
1.4 观察指标
2组病例分别取第1次TACE前吲哚靛青绿15 min潴留率(ICGR15)、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、血清总胆红素)，第2次TACE后2周肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、血清总胆红素)，第2次TACE后4周ICGR15。
1.5 统计学方法
应用SPSS11.0统计软件，计量资料采用χ2检验，计数资料以x±s表示，采用t检验。
2 结果
2.1 肝功能损伤情况
治疗组出现Ⅲ～Ⅳ级肝功能损害4例(11.4%)，对照组出现Ⅲ～Ⅳ级肝功能损害12例(35.3%)。2组比较有显著性差异(χ2＝4.256，P&<0.05)。
2.2 肝脏储备功能变化比较
(见表1) 表1 2组肝癌患者TACE前后ICGR15变化比较(略)注：与对照组比较，*P&<0.05
3 讨论
TACE是目前不能手术的中晚期肝癌患者的主要治疗手段，但肝癌介入治疗需要多次重复进行，随着介入次数的增多，肝功能的损害越来越重，甚至发生肝功能衰竭。因此，有效地保护肝功能是中晚期肝癌TACE顺利进行的重要保证。
ICGR15是评估肝储备功能的一个较客观和较敏感的指标，吲哚靛青绿排泄的快慢取决于有效肝细胞受体量和肝细胞功能，从而可以间接估计肝细胞总量，反映肝储备功能[2]。肝储备功能下降，吲哚靛青绿在体内排泄时间延长，ICGR15升高。
中医认为，癌症的根本原因为正虚邪盛，且与脾脏也有密切联系。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”于氏[3]认为，肝癌病机重点为脾虚肝郁。化疗药物及栓塞剂经肝动脉直达病所，导致肝经进一步瘀滞，木不疏土，脾胃更加虚损，因而在治疗上应以疏肝健脾为大法。予柴胡、八月札疏肝行气；女贞子、白芍、当归、莪术养阴柔肝、活血止痛；党参、白术、茯苓、黄芪、鸡内金健脾开胃；炙甘草调和诸药；川楝子、郁金、延胡索疏肝活血止痛；生石膏、寒水石清阳明之热；茵陈、生大黄、栀子利胆退黄；半夏、陈皮、代赭石和胃降逆；大腹皮、猪苓行气利水消胀。
现代药理研究表明，四君子汤可通过补益脾气而明显改善衰老小鼠肝细胞的超微结构，使其恢复至正常状态[4]。黄芪是扶正补气药物，可增强机体的免疫功能，有改善或再生肝细胞功能的作用[5]。活血药能改善正常肝组织的血液循环，抗炎、防止肝损伤，促进肝细胞再生，改善微循环；还可提高血浆纤维联接蛋白水平，增强网状内皮系统吞噬功能和调节激素活性，避免肝脏免疫功能损伤，达到保护肝脏细胞和促进肝细胞再生作用[6]。
2组病例在第1次TACE治疗前ICGR15比较，P&>0.05，具有可比性。通过两次TACE治疗，治疗组在西药护肝的基础上加服疏肝健脾中药，ICGR15值升高不明显，而对照组ICGR15明显升高，2组比较有统计学差异(P&<0.05)。同时，治疗组Ⅲ～Ⅳ级肝功能损害发生例数低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。本研究表明，疏肝健脾中药配合介入治疗中晚期肝癌，通过增强机体的免疫功能，改善正常肝组织的血液循环，防止肝损伤和促进肝细胞再生，从而减轻介入治疗引起的肝功能损害，保护肝储备功能[7]。
【参考文献】
[1] 中国抗癌协会.新编常见肿瘤诊治规范?原发性肝癌分册[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999.22－25.
[2] 元云飞，李国辉，李锦清，等.术前肝储备功能评估对原发性肝癌手术的价值[J].中华肿瘤杂志，1995，17(5)：377－379.
[3] 徐益语.于尔辛治晚期肝癌独到经验[J].上海中医药杂志，1996，(1)：10.
[4] 龚跃新，孙 云，项晓人，等.四君子汤对衰老小鼠肝和大脑皮质影响的透射电镜观察[J].中国中西医结合杂志，1995，15(6)：359－361.
[5] 余新富，陈仁亮，朱武军.丹芪抗癌散治疗原发性肝癌62例临床观察[J].中西医结合肝病杂志，1994，4(3)：8－9.
[6] 彭正顺，饶荣生，倪恿文，等.肝动脉灌注活血药物治疗晚期肝癌疗效观察[J].中国中西医结合杂志，1993，13(6)：330－332.
[7] 张 海，刘秀芳，王炳胜，等.疏肝健脾法配合介入治疗中晚期肝癌[J]．中国中医药信息杂志，2004，11(5)：439－440.