【关键词】 中西医结合疗法 特发性肺纤维化 肺痿
特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。目前，IPF的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制剂为主。尽管激素能够抑制炎症及免疫过程，对以肺泡炎为主要病变的IPF患者可能有效，但在广泛间质纤维化期则失去作用。本病多由肺部多种慢性疾患伤肺，日久演变发展而成，属于中医“肺痿”范畴，先天禀赋薄弱、后天失调、肺脾肾虚、痰凝血瘀是本病病机关键。邪热伤肺、气阴两虚、迁延不愈是纤维化初始原因；阳气亏虚、痰凝血瘀是纤维化的转归；肺脾肾虚、浊瘀阻肺是纤维化的后期表现。就目前而言，本病单纯采用西医或中医治疗效果均不理想，而在西医常规治疗基础上配合中医药疗法则能取得一定疗效。笔者现阐述如下。
1 分期分型论治
1.1 肺泡炎期
无论何种原因所致的肺纤维化，发病伊始多数均有一个肺泡炎的经过，这是本病的早期阶段。此时肺实质尚未受到损伤，仅表现为肺泡间隔内各种炎性细胞，并渐见肺泡壁增厚，肺泡腔变形。此阶段的病理变化尚属可逆。因此，及时采取有效措施治疗肺泡炎，对于肺纤维化的治疗与预后具有重要意义；否则，长期肺泡及肺实质的炎症最终将触发细胞增生，使炎症区域形成纤维化，导致不可逆的病理变化。本期多数患者临床以干咳为主，可见有少量粘痰或痰中带血丝，咽燥口干，有时伴见发热、胸痛、气急，舌尖红少津，苔少或薄黄，脉细略数。治宜清肺润躁止咳。本期重点在于燥热伤肺的持续难解。故宜用大剂量清肺润躁之品，以期养肺阴、润肺燥、止干咳。若属放射性肺炎，应酌用清热解毒之药。
1.2 纤维化期
如无糖皮质激素治疗禁忌症，应首选糖皮质激素治疗，以抑制炎症渗出，同时，应用中药调节免疫功能，减轻激素毒副作用，预防纤维化形成，改善疾病预后。清代喻昌提出的肺痿治则“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开痰积，止浊唾，补真气，以通肺之小管”，具有指导意义。治宜补肺健脾益肾与化痰活瘀通络并用。方用桑杏汤合百合固金汤加减。
1.3 肺纤维化期
此期肺泡炎变为慢性，肺泡的非细胞和细胞成分进行性地遭受损害，间质胶原紊乱，大量纤维组织增生，并逐渐加重，终至出现弥漫性无功能的囊性变化，成为不可逆转的改变。临床表现以咳嗽持续不断，干咳或咳痰，喘息动甚，唇甲紫绀，合并呼吸道感染可出现发热、咳黄痰等为特点。治宜益气润肺，佐以化瘀解毒。方用炙甘草汤加减。
2 按主症辨治
2.1 以咳嗽为主
若痰湿蕴肺，表现为咳而痰声漉漉，咳痰量多，苔腻，脉滑等，治以二陈汤为基本方；若肺经风热，表现为咳而少痰，咽痛，鼻塞声重，有黄稠涕，汗多，口干，舌尖红，苔薄而干等，治以桑菊饮、桑杏汤、清燥救肺汤等；若外感风邪，病在喉部，呛咳痰白，则以小柴胡汤为基本方；若肺经伏火，表现为咳嗽气喘，甚则气急，发热，日晡尤甚，皮肤蒸热，面肿，舌红，苔薄黄，脉数等，治以泻白散为代表方。
2.2 以喘息为主
2.2.1 肺肾两虚，痰瘀互结
证见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，咯少量白粘痰，面晦唇绀，舌紫黯，舌下静脉怒张，苔薄白腻，脉滑或涩迟。治以温补脾肾、化痰通络。药用黄芪、党参、干姜、白术、肉桂、吴茱萸、五味子、泽兰、泽泻、凌霄花、当归、赤芍等。
2.2.2 气阴两虚，痰热内蕴
证见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，咯中等量以上白粘痰或黄脓痰，时有发热，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑或细数。治以益气养阴、清热化痰为法。药用太子参、沙参、苍术、白术、猪苓、茯苓、黄芩、瓜蒌、桑白皮、生海蛤壳、葶苈子等。对长期应用小剂量皮质激素而病情相对稳定的患者，以益气养阴、活血化瘀为法。药用沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、紫石英等。
2.3 以吐痰唾涎沫为主
阳虚寒燥者治以温润行气、化燥祛涎，选用生姜甘草汤。气虚寒湿者治以辛甘化阳、温复肺气，选用甘草干姜汤加减。
3 辨证施治
按其发生发展的进程分6型。即：①风热犯肺型，用桑菊饮合竹叶石膏汤加减；②痰热壅肺型，以麻杏石甘汤合五味消毒饮加减；③肺气虚血瘀型，用八珍汤加减；④气阴两虚、血脉瘀阻型，用生脉散合天王补心丹加减；⑤心脾肾阳虚、水泛血瘀型，以真武汤合苓桂术甘汤加味；⑥阴阳俱虚型，以参附汤合生脉散加味。
4 用药体会
4.1 观察咳声
如咳声不扬，一般表明肺气未宣，宜选宣肺的麻黄类方；咳而痰声漉漉，表明痰阻肺气，当选化痰半夏类方；干咳声音嘶哑，表明肺津受伤，当选清润的桑叶类方。
4.2 察痰色、质、量
如无色透明、质清稀量多者，当选温化寒饮类方；色白而粘、量多，为湿痰的征象，当选用燥湿药的半夏类方；色白而质稠、或黄而稠，均为痰热征象，区别在于前者热较轻、后者热较重，当选用含黄芩、黄连等清热药的半夏类方；痰粘稠而难咯出者，为燥痰征象，当选含瓜蒌、麦冬、川贝母等的润肺化痰类方。
4.3 察汗之有无
无汗者，多为寒邪闭肺，当选麻黄类方或止嗽散等含荆芥、生姜发表散寒类之方剂；多汗者，为风热犯肺的表现，当选桑叶类方，因桑叶有良好的清肺止汗作用。
4.4 察口中感觉
如口中粘腻，为痰湿征象，当选半夏类方；如黏液极多，难于吐净者，当选麻黄类方；口苦，为少阳胆热上犯征象，当选柴胡类方；口干而渴，多饮者，当从桑叶类、地黄类中选择用方。
4.5 察舌脉
如舌不红而水滑，当选小青龙汤等温肺散寒化饮类方；舌面有苔而干或苔黄，无论舌色如何，均为肺经有热的征象，当选含黄芩、黄连的清热类方；舌大而有齿印，多为痰饮征象，当选有利水作用的麻黄类或桑白皮类方；苔腻为痰湿征象，当选半夏类方等。
4.6 察二便
大小二便的改变是咳嗽辨证中一个重要、也是极易被忽视的指征。根据二便的变化来选择方剂、加减药物，对提高咳嗽治疗效果十分重要。