作者：刘晖，张丽华，孔祥军，牛继红
【关键词】 中成药；处方调查；质量分析
门诊处方的质量问题是一个长期存在而又较为普遍的现象。处方缺陷虽然是少数现象，但却存在着一定的医疗事故隐患。其后果：一是引起的用药后果轻重不一，小到不易觉察，大到引起医疗事故；二是给患者带来伤害，导致患者对医院的信任度降低；三是给药师增加了工作量。为了提高医疗服务水平，把好用药质量关，将差错减少到最低限度，笔者调查了本院门诊中成药处方26244张，并分析不规范处方的主要内容及其相关因素。现总结如下。
1 资料来源
笔者查阅、统计了本院2005年1月－2006年12月门诊中成药处方26 244张，其中2005年16 403张，2006年9 841张。
2 统计方法
平均每月抽取5 d处方共1 093.5张，其中不合格处方45.6张，占每月总处方量的4.17%。将处方的情况、处方不合格率分别填入调查表中，针对存在问题进行分析，并提出了改进建议。
3 结果
(见表1)表1 2005年1月－2006年12月不规范处方对比统计表（略）
4 分析与讨论
表1显示，2006年处方各项书写质量比2005年明显好转，这说明医院各级领导对医师处方书写比较重视，但仍然存在个别医师对处方规范书写重视不够。不合理用药和无剂型与规格剂量单位不规范处方比例有所增加，主要是由于西医医师对中成药的药理、功效、不良反应了解不全，对中医辨证不明确，对老、幼、孕、特殊人群的处方欠慎重考虑，在未能准确掌握药理特性的情况下，就盲目联合用药，所以产生各种不合理用药情况发生。
4.1 字迹不清
字迹潦草不易辨认容易混淆药名，不仅在收费划价时容易出现差错，而且会由于一字之差导致药品错发。如血塞通与血滞通、橘红痰咳与橘红止咳。
4.2 处方前记
一是患者的姓名、年龄、地址或单位，如果写的不详细或不准确，发现问题无处查找。二是医师错写“门诊号”，导致收费人员输入电脑时姓名输错的情况时常发生。三是处方内容涂改后，无医师签字的情况较为严重，一旦出现问题或纠纷责任很难分清。四是对门诊患者未问清楚情况即按收费人员的理解进行收费，有的人名张冠李戴，稍有不慎就错发给患者，导致医疗纠纷的发生。
4.3 无剂型，规格不全
因药名相同而剂型及含量不同而错发药物。如“清开灵”有颗粒、口服液、片剂等；“清热解毒”有片剂、口服液、胶囊等；“银杏叶”有片、胶囊等；六味地黄有胶囊、水丸、蜜丸等，如果糖尿病患者口服“蜜丸”类药物会使病情加重。我们在发药过程中就出现过收错药费、处方与电脑显示不符等问题。
4.4 药名不规范
有的写商品名，有的写通用名，如通用名为“银杏叶胶囊”错写成“百路达”，“复方鲜竹沥口服液”错写成“祛痰灵口服液”等。因此，药师应与医师保持联系，发现处方问题后，及时与医师取得沟通，纠正错误处方。
4.5 不合理用药情况
4.5.1 未按适应证选药
如神经性耳聋选用牛黄清心丸、鼻炎片、丹参酮、小金丸等；末梢神经炎选用“活力苏口服液”，此药是用于老年体弱、精神萎靡、失眠、健忘、眼花、乏力等。
转贴于4.5.2 诊断不全
如医师诊断：外耳道。处方：①消栓胶囊；②清热解毒胶囊；③脑安胶囊。但处方①主要用于中风气虚瘀证的半身不遂等症；处方②主要用于热毒壅盛所致的咽痛、流感等；处方③主要用于脑血栓急性或恢复期的半身不遂等症。
4.5.3 重复用药或同类药物联用
如某患者，女，16岁，诊断为“感冒”。处方：①板蓝根冲剂；②清热解毒液；③感冒清热冲剂；④双黄连颗粒；⑤银翘解毒软胶囊。处方中①、⑤用于病毒性感冒；处方②用于热毒壅盛所致发热性流感；处方③用于风寒性感冒；处方④、⑤用于风热感冒。又如某患者被诊断为“咳嗽、腰痛”。处方：①柏子养心丸；②通宣理肺丸；③热炎宁；④羚羊清肺丸；⑤知柏地黄丸。前两药主治寒证，后4药均主治热证。处方中①用于心气虚寒、心悸易惊、失眠等症；处方②用于风寒感冒咳嗽、咯痰不畅等症；处方③用于内郁化火所致的风热感冒、发热、咽痛、咽干、化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等；处方⑤用于潮热盗汗、头晕耳鸣、遗精、小便频数等症。
上述两张处方用药太杂，无明确诊断，属于不合理用药。不仅浪费药物，还增加了发生不良反应的几率。
又如某患者，男，76岁，被诊断为“高血压、冠心病”。处方：①心脉通片36＃×2/4＃Tid；②心脉舒通胶囊1.5 mg×40＃×
2/4＃ Tid；③复方丹参片0.32×60＃×2/4＃ Tid；④牛黄降压片0.5 g×20＃×4/4＃ Tid。由于老年人各项器官已经衰弱，处方中①、②、③均有活血化瘀、舒通血脉的作用。后3种药品说明书标示每次3粒，但③和④均含“冰片”等苦寒药，同类药物联用，用量又大，老人连服可能引起脾胃虚寒或其它不良反应。76岁的老人应是成人用药量的2/3或3/4，必须同服上述药物则应至少相隔1 h再服另两种药。
5 建议
规范处方与合理用药是医院管理部门及各级医护人员的责任，因此，大力推进合理用药与规范处方管理是医院医药体制改革的需要。为此，笔者建议：①医药管理部门应进一步规范药名，取消中成药一药多名制。②提高医药人员的整体素质，加强医师专业技能培训。如聘请中医药专家就临床合理用药、不良反应等举办学术讲座，普及中医药知识。要坚持辨证施治，减少不规范处方的发生，才能提高医院的整体医疗水平。③加强医务人员责任心的培养和教育。医务人员必须以对患者高度负责的态度书写处方，要弄清、弄准常用药名、规格、用法等。要严格执行处方制度管理，做到处方书写准确无误，对实习医师的处方应严格审查后再签字，实行对更改后的处方必须重新签字制度。④医院管理者要继续加大处方管理力度，将处方书写质量纳入衡量医师技术水平、医师晋升职称之列。建议医院定期召开处方质量分析会，必要时可以开“处方展览或处方观摩会”。
门诊处方是医院为患者服务的窗口，代表着一个单位的形象。从院领导到每名医药医护人员都必须充分重视，严把处方质量关，真正把“以患者为中心，以质量为核心”的精神落到工作实处。