【关键词】 临证用药 周仲瑛 中药配伍
周仲瑛教授业医50余载，临床、教学、科研均有建树，享誉海内外。周老临证用药注重把理、法、方、药紧密联系在一起，遵循辨证用药、按法用药的基本原则，结合辨病用药以补充中药新的用途，参以对症用药以缓解主要痛苦，并将个人用药的独特经验上升为理性认识。用药善于变通，古今经验，常综合运用，且多有发挥，用于临床，多有佳效。周老常说的一句话是：“药是医的延续，用药如用兵，药物的选用和组合与疗效密切相关。”笔者有幸侍诊其侧，获益良多，兹将周老临床用药经验之片爪介绍如下，以飨同道。
1 重视药味特性
选药善于从同类药中寻求个性，从共性求个性，充分发挥各种中药的治疗作用。如发散风寒类药中，麻黄可平喘、紫苏叶能和中、荆芥能止血、防风能止泻，各具殊能；热性药中，附子的热与干姜的热不同；寒性药中，石膏的寒与黄连的寒不同；发散药中，桂枝的发散与麻黄的发散不同；滋阴药中，麦冬滋阴与地黄的滋阴不同；补肾药中，熟地黄补肾阴，肉桂补肾阳；同是一味柴胡，在甲方中是取它的发散、和解作用，在乙方中则利用它的升提作用等。
另外，注意药物炮制与生用的不同。如半夏在应用时可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰；姜汁制者化寒痰；半夏曲消食化痰；仙半夏治实痰；胆汁制半夏治惊痰。生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，祛肚脐小腹部寒邪；煨姜则主要用于和中止呕，比生姜而不散，比干姜而不燥。当归用酒洗后适用于行血活血；炒炭后则适用于止血。石膏生用则清热泻火；熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血、养阴清热；熟用则甘湿补肾、滋阴填精。大黄生用泻力最大，适于急下存阴；蒸熟则泻力缓，适于年老、体衰者；大黄炭虽泻力很小，但却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药；炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用，平肝潜阳、软坚散结、消瘰疬，煅用则敛汗、涩精、止白带。
2 重视脏腑用药
如清热燥湿、苦寒泻热类药，黄连清心火而厚脾胃，黄芩泻肺火而清热，黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。同为利水消肿药，桑白皮偏于利水之上源，兼清泻肺火、降肺气；车前子偏于利水之下窍，兼养阴清肝火、益肝肾。
周老尤其重视“七情和合”的基本理论，掌握常用药物的配伍合用和“对药”的相关意义，使配伍药互相协同以提高疗效，或相互抑制以减低不良反应。如同为半夏，配黄芩、黄连治热痰；配干姜、桂枝治寒痰；合苍术治湿痰；伍白附子治风痰；配麦冬治燥痰。又如麻黄本为发汗药，但如配用适当量的生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水等作用，故麻黄、杏仁、炙甘草配以桂枝，重在发汗解表；麻黄、杏仁、炙甘草配以石膏，重在清泄肺热。荆芥为解表药，如配防风、紫苏叶则为辛温解表药，如配薄荷、菊花则为辛凉解表药。防风可以治头痛，如配白芷偏于治前头痛；配羌活则偏于治后头痛；配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。香附与党参、白术等同用，可助其益气；与熟地黄、当归等同用，可助其补血；与木香同用，可疏滞和中、行脾胃滞气；与檀香，则理气宽胸、消胀醒脾；与沉香、柴胡，可升降诸气；与川芎、苍术，可解诸郁；与栀子、黄连，可降火清热；与茯苓、远志，可交心肾之气；与小茴香、补骨脂，可行肾经滞气；与厚朴、半夏同用，可降痰消胀；与三棱、莪术同用，可消散积块；与葱白、紫苏叶同用，可宣解表邪；与艾叶同用，可暖子宫、活气血。
周老常说，中药配伍后发生质变，不是简单量的重叠相加，中药药理配伍使中药“各全其性，各失其性”，可以多角度提高疗效。临证注重复法配伍用药，通过复法配伍用药，求得相互为用，以形成新的疗效。此外，还可以借复法配伍取得反佐从治，或监制、缓和其不良反应。如临床常用的附子加熟地黄、龟甲加鹿角阴阳并补；黄芪加防风补散合用；熟地黄加泽泻补泻同用；大黄加人参攻补兼施；枳壳加桔梗升降配伍；细辛加五味子敛散合用；细辛加石膏、川芎加大黄、川黄连加吴茱萸等寒热并用；同为气血并调，当归加黄芪气血并补，炒延胡索加川楝子行气活血。复法配伍用药能够进一步增强疗效，消除一法单药的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。
3 重视各药用量比例与病情的关系
药物的用量对疗效有很大关系。“法无定法”，患者的不同病情，用药疗效就是最大的法。例如桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫解肌的作用；白芍的用量比桂枝多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子。又如左金丸川黄连与吴茱萸的用量比例随病情而变；枳实配白术、苍术配黄柏的用量比例常随病情而变。另外，药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的盛衰、身体的强弱、气候的冷暖等都有着密切的关系。
4 典型病例
案例1：患者，男，55岁，2002年1月15日初诊。双下肢浮肿2周，既往体健，此次无明显诱因出现双下肢浮肿发胀，触之有压痕，伴有腰酸、怕冷、尿多、尿频、尿黄，口稍淡，大便尚可，舌苔黄薄腻中裂，脉细。曾查尿常规、肝肾功能及生化检查，均无异常，故诊为特发性浮肿。辨证为肝肾两虚，气不化湿，湿热下注，水湿潴留。处方：生地黄12 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽兰、泽泻各12 g，山药10 g，楮实子10 g，路路通10 g，淫羊藿10 g，炒苍术10 g，黄柏10 g，木防己12 g，车前子(包)10 g，黄芪15 g，天仙藤15 g。每日1剂，水煎服。
二诊：服14剂后，自觉浮肿症状减轻，但下肢浮肿午后仍显，手按有迹，尿频不多，腰酸，怕冷，尿黄已转淡，口淡，纳食不香，舌苔黄腻，边尖红，脉细滑。证属脾肾两虚，气血失调，水湿潴留。守前方加减。处方：生地黄12 g，山茱萸10 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，泽兰、泽泻各15 g，楮实子10 g，橹豆衣10 g，山药10 g，淫羊藿10 g，黄芪15 g，木防己12 g，路路通10 g，鸡血藤15 g，天仙藤15 g，车前子(包)15 g，肉桂(后下)3 g。续服7剂后复诊。
三诊：两下肢浮肿基本消退，酸胀不重，腰酸，尿频不多，苔白腻，脉细滑。效不更方，以二诊方加入活血利水的冬瓜皮12 g、怀牛膝10 g。服用2周，肢肿发胀及其它症状完全消失。
按：水肿多由各种原因所致肺的输布、脾的运化、肾的开合气化作用失常、水湿代谢异常、水液泛溢肌肤所致，但从气血津液辨证而言，水液的代谢运行与气、血关系更为密切，故在水肿的诊治过程中，适当选用调气行血养血之品具有重要意义。天仙藤味苦性温，归肝、脾、肾经，具有行气活血、利水消肿、解毒之功；鸡血藤微甘性温，归肝肾经，具有活血舒筋通络、养血调经之功。周老在辨证施治的前提下，配合使用二药，取其具有行气活血、疏通经络、利水消肿之功。凡有气血不调之浮肿均可配合使用此二药，常达到较好的治疗效果。
案例2：患儿，女，4岁，2000年11月7日初诊。过敏性哮喘病史1年余，经常在闻异味后出现哮喘，发作时气急难平，喉中有哮鸣音，咯吐白色或黄色粘痰，伴喷嚏、流涕，大便干结，受凉后易于感冒。诊见舌苔黄，舌质偏红，脉细。诊断为风邪伏肺，肺热内蕴，气阴两伤。处以苍耳草、制僵蚕、地龙、炙桑白皮、炒黄芩、法半夏、射干、杏仁、太子参、南北沙参各10 g，平地木12 g，蝉蜕5 g，蜜炙麻黄、生甘草各3 g。每日1剂，水煎服。连续服用2个月后停药。2001年10底随访，哮喘近1年未发，受凉后已不易感冒，大便正常，唯闻异味后仍有胸闷不适感，嘱其再服原方以巩固疗效。
按：中医学认为，哮喘之发病，多为肺有伏邪宿根，遇感引触而发，往往邪实与正虚并见。周老审证后予两顾之方，一方面益气阴以扶正，另一方面清肺热以祛邪。更选用苍耳草与僵蚕、地龙、蝉蜕相伍，祛其内伏之风痰；尤妙者，周老将苍耳草与麻黄配伍运用，开宣肺气，可增强全方祛除伏邪的功效，故经年之疾，乃获佳效。
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