脑出血并发多脏器功能衰竭48例浅析

【关键词】 脑出血 多脏器功能衰竭 分析
　　脑实质内的出血称为脑出血，引起脑出血的原因有创伤性和非创伤性两种。非创伤性脑出血又称自发性或原发性脑出血，系因脑血管病变、坏死、破裂导致的出血。脑出血的预后受许多因素的影响，其中最重要的是多脏器功能衰竭（MOF），MOF在急性脑卒中后较多见，为原发病之后同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常的临床综合征，病死率高。多脏器功能衰竭在急危重病症中日趋重要，为了提高对MOF的诊冶水平，现将我院收治的脑出血并发MOF48例分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般情况：我院近3年来收治脑出血患者114例，其中并发MOF48例，占42．1％。男27例，女21例，男：女为1.3：1。年龄最小42岁，最大85岁，平均65．4岁，而60岁以上老年人41例，占85.4％。原有高血压、脑动脉硬化36例，中风病史8例，慢性气管炎16例，糖尿病4例。
　　1.2诊断标准：所有病人均经头颅CT检查确诊为脑出血；MOF的诊断符合天津急救研究所建议的标准(天津急救医学研究所，关于制定统一的MOF诊断标准的建议危重病急救医学1989；60)。
　　1.3并发MOF的情况：48例均出现不同程度的多脏器衰竭，其中脑衰44例，占91.7％；肺衰32例，占66.7％；心衰17例，占35.4％；代谢紊乱5例，占10.4％；肾衰4例．占8.3％。48例中有明显感染者346例。口腔感染5例，褥疮感染2例。48例中死亡33例，病死率68．8％。衰竭脏器2个者16例，死亡6例，占37.5％；衰竭脏器3个者14例，死亡11例，占78.6％；衰竭脏器4个者12例，死亡10例，占83.3％；衰竭脏器5个者6例，死亡6例，占100％。
　　2 讨 论
　　2.1脑出血并发MOF的临床特点：(1)多见于老年人；(2)有慢性重要脏器病史；(3)并发多脏器损害的频率依次为脑衰、肺衰、心衰、代谢紊乱、肾衰。(4)预后与累及脏器的数目有关，2个脏器衰竭者病死率为37.5％，3个脏器衰竭者病死率78.6％．4个脏器衰竭者病死率83.3％，5个脏器衰竭者100％死亡。首发衰竭器官以心肺为首。虽然病因不同，但有其共同的病理发展过程，均为严重打击下发生神经-内分泌-免疫系统失调。
感染是诱发MODS的主要因素，患者免疫功能低下、基础疾病多，中枢神经系统受损后，可致意识不清，呼吸道清除功能下降，并且长期卧床，均易导致严重的肺部感染、褥疮等症。又因肺组织的解剖和生理功能的特点，常是MOF的首发器官和启动器官。当发生肺功能障碍后，细支气管充血水肿、渗出，导致肺通气、换气功能障碍，最终发生呼吸衰竭，继而导致组织细胞缺氧、细胞代谢功能障碍，从而引起其他脏器衰竭。另一原因是脑卒中后，可能引起颅内压升高，脑中线结构移位，下丘脑和脑干的自主神经中枢受损，导致肾上腺皮质激素增高及发病后所致脑缺氧引起的氧代谢障碍。氧自由基损伤、Ca2＋超载以及细胞凋亡等，最终导致全身毛细血管痉挛，微循环障碍，组织细胞缺血、缺氧加重。此外，早期、大剂量应用脱水剂、利尿剂及激素等药物，引起血流缓慢、瘀滞、血液黏稠度增加，导致微循环及凝血机制障碍加重，致脏器灌注不足、电解质酸碱平衡失调，极易发生MOF。所以，在治疗时应及时、有效地控制感染，改善微循环，保持水及酸碱平衡，减少MOF的发生。 　　 2.2脑出血并发MOF的发病机理可能与以下因素有关：(1)老年人脏器老化，功能减退，加之原有慢性病变的存在为本征发病基础；(2)脑出血、脑水肿、颅高压及丘脑、丘脑下部、脑于等中线结构受压，造成脑——内脏损害，是MOF的始动因素；(3)老年人免疫功能低下，继发肺部、尿路、口腔、皮肤等感染，加速了MOF的发生；(4)治疗措施不力、护理不周导致电解质紊乱、肾功能不全、营养失调，促使了MOF进一步恶化。因此，防治也应以综合治疗为主:（1）首先积极控制和治疗脑出血，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，有必要或有条件时可行颅内压监测。可选用:甘露醇、利尿剂速尿、甘油、白蛋白、地塞米松。（2）控制感染:脑出血合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潴留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药敏试验结果选用抗生素。（3）控制高血压:通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药，应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。（4）补液:病后每日入液量可按尿量+500ml计算，每日补钠50～70mmol/L，补钾40～50mmol/L，糖类13.5～18g。（5）保护胃粘膜防治应激性溃疡，可预防用H 2 受体阻滞剂甲氰咪呱、法莫替丁等，应防止呕血时引起窒息，同时补液或输血以维持血容量。
　　2.3脑出血并发MOF是一严重的临床综合征．预后差，在临床上应引起高度重视。MOF病因复杂，变化迅速，一旦发生就很难逆转，因此加强预防至关重要。脑出血的处理，除积极止血、脱水降低颅内压。还应注意肺、心、肾等脏器的功能情况，加强生命体征及心电图、颅内压、血糖等的监测，严密观察意识状态、瞳孔变化，加强护理与支持治疗，合理使用抗生素、激素，纠正电解质紊乱，调整免疫功能。若出现某一脏器功能不全，则应即时处理，防止进一步恶化和波及其他脏器。
参 考 文 献
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