关于急性胰腺炎的临床讨论

【摘要】 目的 探讨急性胰腺炎的治疗方法。方法 回顾性分析我院自近年所收治的急性胰腺炎28例的临床资料。结果 通过手术治疗方法，28例患者均好转或痊愈。结论 急性胰腺炎的早期尽可能采取保守治疗，但在发现有胰周严重感染或胆管梗阻情况下必须及时采取手术治疗，手术方式以简便而保证充分引流、减压为目的。
【关键词】 急性胰腺炎　治疗
　　急性胰腺炎是发生于胰腺的炎症性疾病，为外科常见急腹症之一，不仅引起胰腺本身及胰周的炎性肿胀、渗出和坏死，而且常导致全身重要脏器功能的改变，发病因素多而复杂，在我国以胆源性占首位，其次为酒精性和高血脂性，其他原因还包括外伤、药物和ERCP等，尚有少数原因不明。诱发因素常与高脂饮食及饮酒有关。随着对其发病机制、疾病发生和发展的自然过程的深入探索，加上监护水平的提高及手术时机选择的变化，其疗效较前有了很大的提高，但临床上对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。
　　1　临床资料
　　1.1 一般资料　本组28例急性胰腺炎患者中，其中男12例，女为16例；年龄在19～60岁。其中，循环系统10例次，成人呼吸窘迫综合征9例次，肝功能衰竭4例次，消化道出血3例次，脑病1例次，肾功能衰竭1例次。
　　1.2 临床表现　腹痛是大多数患者的主要首发临床症状。腹痛剧烈，主要位于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。其次症状是恶心、呕吐，常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容。
　　1.3 手术治疗　在术前准备包括改善循环，纠正水、电解质和酸碱平衡，改善胰腺和重要脏器的微循环，控制糖代谢紊乱，抑制胰腺分泌。术前常规应用制酸剂、静脉高营养等。28例手术患者中，12例为发病后48h内行手术，8例患者为发病48 h后因病情加重而行手术，另外2例为发病后16d形成胰周脓肿而行手术。
　　2　结果
　　28例患者均采用手术治疗，28例均全部治愈，术后出现各种并发症共计18例，所有并发症发生次数为21次，3例因腹腔脓肿和肠瘘、胰瘘再行手术。
　　3　讨论
　　一般认为，由于胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒、暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染及药物等病因致使胆汁，胰液逆流和胰酶损害胰腺组织而发病。
正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化，这是由于胰管上皮有黏多糖保护；大部分胰酶以不激活的胰酶原存在；血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶；胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。 　　 发病初期予以纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括血常规、尿常规、粪便隐血、肾功能、肝脏功能、血糖测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸片，中心静脉压测定，动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24h尿量和出人量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、腹胀减轻／消失、肠道动力恢复／或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
　　急性胰腺炎的发病机制较为复杂，有多种因素参与。在正常情况下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活变成有活性的胰蛋白酶。如胆汁和十二指肠液逆流入胰管，胰管内压增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活。胰蛋白酶又能激活其他酶，如弹性蛋白酶及磷脂酶A。弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁及胰腺导管，使胰腺充血、出血和坏死。而磷脂酶A被激活后，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使其分解为溶血卵磷脂，可溶解破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。饮酒能刺激胃酸分泌，使十二指肠呈酸性环境，刺激促胰液素分泌增多，使胰液分泌增加。乙醇还可增加奥狄括约肌的阻力，或者使胰管被蛋白堵塞，导致胰管内压和通透性增高，胰酶外渗引起胰腺损伤。乙醇可使自由脂肪酸增高，其可引起胰腺腺泡细胞和末梢胰管上皮细胞损害。氧自由基损伤也是乙醇诱发胰腺损伤的一个机制。此外，细胞内胰蛋白酶造成细胞的自身消化也与胰腺炎发生有关，人胰腺炎标本的电镜观察发现细胞内酶原颗粒增大和较大的自身形成。
　　另外，脂肪酶使脂肪分解，与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，大量胰酶入血可导致肝、肾、心、脑等器官的损害，引起多器官功能不全综合征。
　　近年，有大量依据证实胰腺微循环障碍参与了胰腺炎的整个过程；血液的黏度是血流的内在阻力，血液流变学的变化对急性出血坏死型胰腺炎的发生有重要作用；炎症介质和细胞因子在胰腺炎的发病机理中的作用受到越来越多的研究者的重视，急性胰腺炎实质是一种全身炎症反应综合征。
　　总之，对急性胰腺炎的治疗应结合患者的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。合理的掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。
参 考 文 献
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