【关键词】 腹水 西医结合">中西医结合疗法 腹水液 肝硬化
张某，男，51岁，2007-01-02就诊。主因间断乏力、腹胀3年，加重20日入院。3年前无明显诱因出现乏力、腹胀，经某医院诊断为肝硬化腹水，经治疗病情好转。3年来反复出现腹水，肝功能异常。20日前因情绪波动病情加重，腹部胀满膨隆，乏力明显，伴尿少，到当地门诊给予白蛋白10 g静脉滴注，每日1次，呋噻米注射液80 mg，每日2次肌肉注射，安体舒通片100 mg，每日2次口服，氢氯噻嗪片75 mg，每日2次口服及中药治疗（具体用药不详）10余日，病情无好转。症状：乏力，纳差，腹胀，尿少，大便正常。查体：神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及，有肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张存在，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。B超示：肝硬化腹水，脾大（门静脉14 mm；脾前后径57 mm；腹水肝前液性暗区，最大前后径52 mm）；乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗-HBC)均阳性；丙氨酸氨基转移酶(ALT)39 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)45 U/L，白蛋白（ALB）25.32 g/L，总胆红素（TBIL）31 μmol/L，乙肝病毒DNA定量检测（HBVDNA）2.27×106拷贝/mL；腹水常规检测：淡黄、清，李凡他试验阴性，白细胞0.03×109/L，未分类；血尿素氮（BUN）14.04 μmol/L，肌酐（Cr）138 μmol/L。西医诊断：乙型肝炎，肝硬化失代偿期B级；腹水；肝肾综合征。中医诊断为鼓胀，证属脾肾阳虚。予常规保肝、降酶、退黄、利水消肿，补充白蛋白治疗外，加用拉米夫定片（贺普丁）（葛兰素史克制药（苏州）有限公司 批准文号：国药准字h30030581）100 mg，每日1次口服，另行腹水浓缩回输术1次。同时予自拟健脾温阳利水方（白术15 g ，泽泻15 g，猪苓12 g，茯苓15 g，桂枝9 g，车前子20 g，白茅根20 g，杏仁10 g，大腹皮15 g，生姜皮6 g，陈皮12 g，鳖甲20 g，丹参20 g，黄芪15 g)，日1剂，水煎服；WS-311C型周林频谱治疗仪近红外线照射（北京周林频谱科技有限公司，110 V，60 Hz）肾俞（双），每日2次。2007-01-16尿量由原来的每日500 mL增加到800 mL；肝功能：ALT38 U/L，ALT40 U/L，ALB28 g/L，TBIL23 μmol/L， BUN10 μmol/L，Cr98 μmol/L。健脾温阳利水方加党参15 g、淫羊藿15 g。2007-01-20再行腹水浓缩回输术1次，其他治疗不变，尿量增加至每日1 300 mL，患者诉时有微咳，加麻黄9 g。2007-02-05行B超检查示：肝硬化、脾大（门静脉12 mm，脾前后径48 mm）、腹水消退；肝功能：ALT 30 U/L，ALT 25 U/L，ALB 35.32 g/L，TBIL 21 μmol/L，BUN 9.5 μmol/L，Cr 62 μmol/L，HBVDNA 1.22×104拷贝/mL，症状消失，治疗好转出院。
讨 论
肝硬化难治性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%，是临床治疗棘手的问题之一，难治性腹水患者1年存活率仅为25%［1］。其机理主要是肝硬化时门脉高压和低蛋白血症，以及舒血管物质(如内毒素、血管活性肠肽、一氧化氮等)增加，引起外周动脉阻力降低及扩张，有效血浆容量不足，通过激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，引起钠、水潴留，加重腹水的生成［2］。另由于大量腹水的存在，肾脏受压，减慢肾脏血液流动，加重肾脏损害，形成肝肾综合征。在大量补充白蛋白基础上，利尿、间断治疗性腹腔穿刺引流是目前多数医院治疗的主要方法。
对于慢性病毒性肝炎及肝硬化，抗病毒治疗是很重要的。病毒的大量复制能引起肝细胞炎症坏死及肝纤维化加重，使病情恶化。用拉米夫定片口服可以抗病毒，最大限度地抑制病毒复制，减少肝细胞的进一步坏死，减缓病情进展。
腹水浓缩回输术将相对分子质量＜4 500的物质如Cr、BUN、内毒素等滤出，而大分子物质如白蛋白被截流，减少了白蛋白的大量流失，有研究表明白蛋白截流率为95.74%［3］。通过腹水浓缩回输减轻了腹水对肾脏的压迫，使肾血流量增加，尿量增加；提高补体3(Ｃ3)和巨噬细胞水平，对防止腹腔感染有积极作用［4］；使血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平降低，利于减轻水钠潴留［5］。
肝硬化腹水属中医学的单臌胀范畴，属本虚标实，虚实夹杂。由于肝脾功能失调，肝气郁遏日久而克脾土，脾土虚而不能制水，水液泛滥；肝脾日虚累及肾脏，脾阳虚无以温养脾土，使脾阳愈虚而成脾肾阳虚。用健脾温阳利水方健脾温阳利水，加大健脾温阳之力度，方中白术、黄芪健脾益气，泽泻、猪苓、车前子、白茅根、茯苓利水消肿，鳖甲、丹参软坚散结，桂枝、生姜皮温阳利水，大腹皮、陈皮理气消肿，同时肺为水之上源，加麻黄、杏仁宣肺利水，提壶揭盖，使腹水迅速消退。本方同时运用了健脾利水、温阳利水、清热利水、活血利水、宣肺利水等方法，使正气得复，瘀血得散，脉道通利，水湿消退。现代药理研究证明茯苓、泽泻、猪苓、白茅根，白术、黄芪、鳖甲等有利尿，保护肝细胞功能，提高白蛋白水平，预防肝纤维化，改善肝内微循环，保护肠黏膜，减少毒素，调节腹膜孔，腹水回吸收增加等作用［6～8］。近红外线照射双侧肾俞，可以温通肾阳，补肾中之火，温肾中之阳气，化瘀以利尿。
中西医结合综合治疗难治性腹水，效果明显，明显改善了肝硬化难治性腹水患者的临床症状和体征，提高患者的血清白蛋白水平，预后良好。
参考文献
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