【关键词】 抑郁症 中医药疗法 综述［文献类型］
中风后抑郁症（post－stroke depression，PSD）是脑血管疾病常见的并发症，临床上以情感障碍为主要表现，发生率在25%～80%之间［1］。中风后抑郁所造成的危害是多方面的，影响患者的认知、言语功能和家庭、社会能力的恢复以及生命质量的改善，也会导致住院时间延长，甚至增加脑血管病患者的死亡率。因此，对PSD患者进行系统的抗抑郁治疗已成目前中风神经康复治疗方面的一个热点。而中医药对本病有较好的治疗作用，现就中风后抑郁症的中医研究治疗进展综述如下。
1 发病机制
1.1 西医学认识
一般认为PSD是脑部病变直接作用的结果，肢体瘫痪、语言障碍、认知功能障碍作为应激因素促使抑郁症发生，多数学者认为内外因素综合作导致抑郁症的发生。目前PSD的发病机制尚未明确，主要存在2种学说，一为原发性内源性机制学说。即PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡失调及其通路破坏有关，因为去甲肾上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑下部、基底神经节到达放射冠区，由前向后末端终止于皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和5-HT含量下降而导致抑郁，且前部损害较后部损害的脑卒中患者抑郁症严重。二为反应性机制学说，即家庭、社会、生理等多种影响因素导致病后生理、心理平衡失调而导致反应性抑郁状态。PSD发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。
1.2 中医学认识
中风后抑郁属中医学郁证范畴，对其病因病机，历代医家论述颇多。随着对中风后抑郁症研究的不断深入，现代中医学者对中风后抑郁症的形成以及中风病与抑郁症之间的关系有了更加深刻的认识，提出了许多新的观点，使中风后抑郁症病因病机理论不断完善，促进了中医学术的发展。中风后抑郁症属中医学郁证与中风之合病，其病位在脑，有虚实之分，实证多为气郁、痰蕴、瘀血或气血上逆所致；虚证多因气虚、阴血不足、脏腑亏虚。二者相互影响，临床多虚实兼见。如金普放［2］提出发病关键有二：其一，风火痰瘀蕴结于内，不得宣泄，上犯清窍，神明失用，因实致郁。其二，气虚及阴血不足，心神失养，神不守舍，因虚致郁。临床多见虚实夹杂。杜玉玲等［3］认为中风后焦虑状态为中风后病理产物——风、火、痰、瘀邪毒郁结体内，不得正常疏泄，上犯清窍而发病。而刘群霞［4］认为其发病关键为痰气互结，心神不宁。许朝刚等［9］则认为中风后抑郁症的病理特点为气滞血瘀。
2 治疗方法
2.1 针灸治疗
针灸疗法治疗PSD方法简便，疗效确切，无不良反应，近年来受到一些学者的重视。申鹏飞等［6］将256例卒中后抑郁症患者分为口服西药对照组(76例)和醒脑开窍针法针刺组(180例)，观察2组临床疗效。针刺组选穴：内关、水沟、百会、印堂、三阴交。西药对照组口服阿米替林，开始时给药50 mg，每晚1次顿服，3日后每日增加25 mg，直至每日200 mg。分别于治疗前、治疗后1个月进行疗效评定。结果：针刺组有效率72.8%，西药组有效率56.6%，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。并认为针刺治疗中风后抑郁症，能醒神开窍，调神解郁。一方面促进受损脑组织的修复；另一方面促进脑内5-HT和脊髓内去甲肾上腺素的大量释放。鲍超［7］运用健脑调神针法治疗中风抑郁症62例。取穴：大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟。每日1次，平补平泻手法。结果：有效率90.6%。
2.2 中药治疗
2.2.1 辨证分型治疗
PSD是建立在中风的基础之上，既具备中风的临床特点，又有抑郁表现的特殊性。其临床表现复杂多样，病变涉及脏腑较多，加之患者自身体质等因素的影响，临床上辨证具有一定的难度。现代医家则掌握其病变规律，充分认识情志因素在本病发生中的重要作用，以脏腑为纲，以虚实为目，辨别新久虚实，对本病的辨证分型分析认识有许多独到之处。余尚贞［8］将中风后抑郁症分2型论治:①肝郁气滞证：治宜疏肝理气，方选柴胡疏肝散。如肝阴不足，阴虚阳亢，多用一贯煎合逍遥散滋阴平肝潜阳为主；如肝寒者多用当归四逆汤或吴茱萸汤。②心脾肾虚证：治宜调补心肝肾，养心健脾为主。兼心脾两虚，用人参归脾汤合逍遥散；兼心肾阴亏者，用黄连阿胶汤合滋水清肝饮加减。肝寒肾阳虚者，宜温补肝肾，用肾气丸或菟丝子丸合当归四逆汤或吴茱萸汤。马云枝等［9］临证发现中风后抑郁症以4种证型多见，并总结出相应的方药：肝气郁结型治宜疏肝理气、解郁安神，方选柴胡疏肝散加减；痰气交阻型治宜行气解郁、化痰开窍，方选顺气导痰汤加减；脾心两虚型治宜健脾益气、养心安神，方选归脾汤合甘麦大枣汤化裁；脾肾阳虚型，治宜温肾壮阳、健脾安神，方选右归饮加减。齐铁钢等［10］将68例中风后抑郁症患者分为治疗组46例和对照组22例。治疗组进行辨证论治，其中忧郁伤神型以加味甘麦大枣汤加减，肝郁化火型以丹栀逍遥散加减。对照组予缺血中风常规治疗。结果：治疗组的抗抑郁疗效和神经功能康复均显著高于对照组（P&<0.05），治疗组有效率分别为95.6%和93.5%，而对照组有效率分别为54.5%和81.8%。梁浩荣等［11］将中风后抑郁症分为4型：肝郁脾虚型治以疏肝理气、健脾除湿，方用六郁汤加减；肝郁血瘀型治以疏肝理气、活血通瘀，方用桃红四物汤加味；心脾两虚型治以健脾养心、益气补血，方用归脾汤加减；脾肾阳虚型治以温补脾肾，方用赞育丹加减。
2.2.2 基本方加减治疗
一些学者根据自己对中风后抑郁症的认识，在临床治疗经验的基础上拟定基本方，随症加减。金普放［12］认为中风后抑郁症的治疗当虚实兼治，舒郁怡情，安魂定魄，采用自拟舒郁怡情煎治疗中风后抑郁症16例。药物组成：磁石24 g，生白芍药18 g，连翘15 g，莶草30 g，法半夏10 g，百合15 g，茯神15 g，生黄芪30 g，郁金10 g，姜黄10 g，合欢皮15 g。血虚加当归、熟地黄；气虚脾弱加党参、白术；肾虚精亏加熟地黄、山茱萸。水煎，每日1剂，取汁300 mL分2次服用。按汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，治疗4周后，HAMD平均得分由治疗前的(20.36±1.72)分降至治疗后的(13.35±1.32)分，治疗前后评分比较差异有统计学意义(P&<0.01)。张姣兰等［13］以桃仁、红花、当归、熟地黄、川芎、赤芍药为基本方，肝郁明显者加柴胡、香附、牛膝、桔梗；血虚明显者加龙眼肉，当归加量；肾虚明显者加山茱萸、肉苁蓉、菟丝子；气虚明显者加党参、黄芪。李宝玲等［14］以越鞠汤为基本方，血郁明显者加桃仁、红花、丹参、赤芍药；气郁偏重者加柴胡、枳壳；火郁明显便秘者加黄连、黄芩，川芎；痰郁明显者加半夏、茯苓、瓜蒌；食滞内停者加炒莱菔子、鸡内金、焦三仙。赵殿法等［15］采用解郁饮治疗中风后抑郁症68例。药物组成：柴胡12 g，白芍药20 g，枳实10 g，香附10 g，当归12 g，川芎15 g，丹参30 g，地鳖虫10 g，远志10 g，石菖蒲12 g，郁金12 g。头痛、眩晕加钩藤；失眠加夜交藤、酸枣仁、山茱萸；有热象加牡丹皮。水煎，分早晚2次服，每日1剂。治疗4周后按HAMD评分，HAMD平均得分由治疗前的(23.17±4.61)分降至治疗后的(6.58±2.57)分，治疗前后评分比较差异有统计学意义(P&<0.01)。
2．3 西医结合">中西医结合疗法
一些学者在中西医理论指导下，发挥中西医各自的优势，采用中西医结合疗法治疗PSD，取得了较好的疗效。马云枝［16］运用舒郁调神汤(主方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，枳实6 g，桃仁10 g，红花10 g，柏子仁15 g，远志15 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，丹参20 g)配合西药百忧解(20 mg，每日1～2次口服)治疗PSD 40例，与单纯用百忧解治疗20例对照观察，90日1个疗程。结果：治疗组总有效率90%，对照组总有效率80%，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。梁浩荣等［11］治疗PSD 49例，单纯西药对照组21例，轻、中度抑郁症口服百忧解，晚睡前予三唑仑口服，重度抑郁症在上述基础上加阿咪替林；中西药治疗组28例，在西药治疗的基础上按辨证分型加服中药。结果：治疗组总有效率89.3％，对照组总有效率66.7％，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。2组用药后不良反应比较：胃肠道不适（厌食、恶心、腹泻），治疗组9例，对照组11例；自主神经功能紊乱（头痛、失眠、颤抖、流汗），治疗组7例，对照组9例。张姣兰等［17］将PSD 56例随机分成2组（各28例），治疗组采用中西医结合方法治疗，基本方：桃仁12 g，红花8 g，当归15 g，熟地黄10 g，川芎12 g，赤芍药12 g。配合西药，轻、中度予百忧解60 mg，每日1次口服；睡前加阿普唑仑0.4 mg，每晚1次口服；重度在此基础上加用阿咪替林5 mg，每日3次口服。对照组单用西药治疗。30日为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率85.71%。2组用药后不良反应比较：治疗组胃肠道不适发生率21.43％，对照组46.43％；治疗组自主神经症状发生率25％，对照组53.57％。以上2项研究均显示，采用中西医结合治疗PSD不仅能提高疗效，而且能有效地减少西药的不良反应，2组比较均有统计学意义(P&<0.05)。并推测作用机制为方中大量活血化瘀药物，能促进机体代谢，提高大脑皮质兴奋性，配合理气解郁药物，可改善抑郁状态。
3 问题和展望
中药、中西药结合、针灸治疗PSD取得了较好疗效，并具有毒副反应小、复发率低等优点，显示了良好的应用前景。但从文献报道来看，中医药对中风后抑郁症的研究还很局限，仍存在不少问题。对本病的报道大多为临床经验总结和诊疗观察上，而真正严格的应用国际诊断标准筛选病例，按照随机、对照、双盲的临床医学研究原则进行大样本多中心的研究报道罕见。对待中医在这方面的发展，有几点意见和设想在此提出。
3.1 诊断规范化
目前对PSD的诊断大都参照西医的诊断标准，而中医学科内没有规范的病名和诊断标准，同时中医疗效的评价也没有规范的体系以参考和依照。在临床治疗和疗效观察方面，各个医家大都自立标准，分型广泛而不一致，疗效评价也缺乏可重复性和科学性。因此，开展本病中医证候的调查和研究，探索证候演变规律，制定科学、规范、具有中医特色的脑卒中后抑郁的诊疗体系，具有重要意义，同时具备其紧迫性。
3.2 加强病因病机的研究
目前对脑卒中后抑郁的病因病机的研究，大多禀承对原发的抑郁症的中医研究的基础，而对于中风及抑郁症的两方面的病因病机的结合起来的分析认识尚显不足，未凸显出本病发生在中风后的病机特点及临床意义。还应当在古代文献的整理和认识上，结合临床实践，结合中医整体观和辩证观的特点，探索可能的致病要素，以丰富中医病因病机理论。同时以中医理论为指导，借鉴现代医学的实验研究和理论手段来探讨本病的致病及治疗机制，研制符合疾病发病特点的“证”的动物模型，进行中医基础的实验研究，进而为指导临床实践提供基础。
参考文献
［1］郭永昌，赵乃伟，段兵.脑卒中后遗症期抑郁症调查［J］.现代康复，2000，4(6)：883-884.
［2］金普放.中风后抑郁症中医证治概况［J］.中国中医急症，2005，14(2):60-61.
［3］杜玉玲，钱仁义.安神舒郁疗法治疗中风后焦虑状态60例［J］.中医杂志，2000，41（3）：185.
［4］刘群霞.舒郁安神汤治疗中风后抑郁症60例［J］.光明中医，2001，16（4）：57.
［5］许朝刚.滋阴安神为主治疗中风后抑郁症40例［J］.四川中医，1999，17（2）：25.
［6］申鹏飞，孔莉，石学敏.醒脑开窍针法治疗卒中后抑郁症临床研究［J］.中国针灸，2005，25（1）：11-13.
［7］鲍超.健脑调神针法治疗中风后抑郁症62例临床观察［J］.上海针灸杂志，2005，24（10）：9-10.
［8］余尚贞.卒中后抑郁及其治疗［J］.新中医，1999，31(9)：5.
［9］马云枝，武继涛.脑卒中后抑郁症的中西医结合治疗［J］.河南实用神经疾病杂志，2001，4（4）：76-77.
［10］齐铁钢，张泓.“调情志”对缺血中风后抑郁及神经功能康复影响的临床研究［J］.湖南中医药导报，2003，9（4）：7-8.
［11］梁浩荣，谌剑飞，宋颍.中西医结合治疗中风后抑郁症28例［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（3）：178-179.
［12］金普放.中风后抑郁症中医证治概况［J］.中国中医急症，2005，14(2):60-61.
［13］张姣兰，周莉.中西医结合治疗中风后抑郁症28例［J］.山西中医，2001，17（5）：21-22.
［14］李宝玲，王进生.越鞠汤治疗缺血性中风后抑郁症临床观察［J］.山西中医，2003，19(1)：11-12.
［15］赵殿法，段化端，赵己未.解郁饮治疗中风后抑郁症68例［J］.山东中医杂志，2005，24(6)：348-349.
［16］马云枝.中西医结合治疗脑梗塞后抑郁症40例临床观察［J］.北京中医药大学学报，2003，26(2)：63-64.
［17］张姣兰，周莉.中西医结合治疗中风后抑郁症28例［J］.山西中医，2001，17（5）：21-22.