作者：李桂香 闫波 纪伟峰 郭华 高春梅 李婵
【关键词】 血液净化；应用体会
连续性血液净化（CBP）又称连续性肾脏替代治疗（CRRT），是20世纪末开展的一种新的血液净化方法，在危重患者治疗中发挥了重要作用，已成为急救医学的重要部分。200807以来我们对12例急危重患者实施CBP 治疗28例次，取得满意效果。现将应用体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者12例，男9例，女3例，年龄22～81岁。其中重度有机磷中毒3例，大面积烧伤脓毒血症1例，感染性休克1例，严重创伤后挤压综合征MODS 1例，冠脉搭桥术后ARF 1例，直肠癌术后ARF 1例，单纯肾功能不全 2 例，慢性心力衰竭1例，其他1例。3例机械通气，4例升压药维持血压。
1.2 方法 本组患者均采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管通路，使用德国贝朗CRRT机器，血滤器为HIPS18、AcuteM、 APS18，配套CRRT专用管路。治疗模式为连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）和血液灌流。血流量150～230ml/h，置换液配方：0.9%氯化钠注射液3000ml+灭菌注射用水450ml+5%葡萄糖注射液500ml +10%葡萄糖酸钙40ml+25%硫酸镁3.2ml+10%氯化钾（适量），加温后前稀释法输入，置换液流量2～4 L/h，碳酸氢钠不加置换液，而由管路动脉端等比例输入。
2 结果
本组患者行CVVH治疗时间6～12h，均行床旁血滤。3例因经济原因停止治疗，死于感染性休克，8例康复出院，1例度过危险期转为慢性肾衰。患者治疗前后抽血测定血清电解质、BUN 、Cr及各种酶，结果明显改善，临床症状好转。
3 体会
CBP是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展。血透护士在CBP 治疗中起着主导作用，而急诊护士行CBP治疗显得尤为重要。但急诊护士掌握这一技术必须付出更多努力，需注意以下几点。
3.1 人员要求 由于CBP治疗技术性强、劳动强度高、工作压力大，急诊工作本身有其特殊性，如应急性、随意性。因此要选择具备良好的职业道德和责任心，敬业精神强，临床经验丰富的护士，同时要有健康的体魄，扎实的理论基础，敏锐的观察力，快速的反应力，严谨细致的工作作风。
3.2 CBP相关知识学习 系统学习血液净化知识，了解其原理，熟练掌握机器提供的各种参数及报警信息干预，滤器性能，常用抗凝剂的剂量作用，用药注意事项，CBP治疗并发症的观察和预防处理措施，风险预案紧急处理，如突遇断电等。
3.3 模拟训练 为熟练掌握CBP机器的操作程序，对常见报警处理进行模拟训练，如动静脉压低限、静脉压高限、管路空气、漏血等报警反复练习，操作全程经考核验收过关后再独立行CBP治疗。
3.4 评估病情 行CBP前护士要了解患者的诊断、病情、治疗用药、各种化验结果，如血液分析、血糖、血生化、凝血功能、血气分析、尿常规等。以便于调整置换液配方，对比治疗前后效果，指导抗凝药物的准确应用。避免输入脂肪乳等液体，以免增加血液的黏滞度而影响滤器性能。与家属交代有关注意事项，做好沟通交流，签属协议书。
3.5 确保预冲效果 连续性血液净化应用于患者时，维持并延长CBP 过程中体外循环的持续运转是一项基本任务［1］，体外循环管路和滤器凝血是CRRT失败的重要原因［2］。正确的预冲方法，合适的肝素用量和生理盐水冲管，是机器正常运转防止凝血的重要因素。预冲时肝素用量50～100mg/L，充分浸泡滤器10～30min ，肝素被吸附在滤器空心纤维膜上使滤器肝素化。为防止发生过敏反应，可在预冲中加入地塞米松5mg。预冲和配置换液最好在治疗室进行，既注意无菌操作，又保证温度适宜，室温高，预冲过程中管路产生很多小气泡紧贴管壁不易排除。
3.6 及时准确记录各检测数值，密切观察机器运转情况 根据各参数的变化判断滤器有无凝血征兆。如果静脉压不变，滤器前压、跨膜压进行性增高，说明滤器有凝血。要定时生理盐水100～200ml冲管，调整肝素用量，必要时更换滤器。为防止体外循环凝血，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停。注意心功能不全的患者，冲管可导致急性容量负荷增加，不宜进行。动静脉壶液面要适宜，如有空气进入，液面下降，壶上层即有泡沫，形成气血平面易凝血，当然应尽可能排尽气泡，以免增加凝血等不安全因素发生。
3.7 密切观察病情 行CBP治疗患者开始引血时速度要慢，≤100ml/ min，应从低流量低超滤速度开始，心功能不良者尤其要注意。仔细询问患者上机前后有无不适，严密观察神志、意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压、肢体活动、末梢循环和口腔黏膜、牙龈有无出血、皮肤有无淤斑、伤口及穿刺部位有无渗血、有无血尿等。CBP有稳定血流动力学的作用，如果血压下降，心率增快，可能脱水过快，应停止超滤，降低血流量，输入血液、血浆、白蛋白等。使用呼吸机患者要注意各参数值是否正常，查明报警原因，及时处理。准确记录出入量，以便调整超滤速度，保证出入液体平衡。治疗2h后复查生化、凝血功能，血糖1次/2h，使用无钾置换液更要密切监测，随时复查生化，使血钾维持在4.0～5.0mmol/L，因为低钾、高钾都导致心功能损害，而低钾易诱发室性心律失常，甚至室颤、心跳骤停。为确保化验结果准确性，应采集患者静脉血（从取样口采集结果有误差）。部分凝血酶原时间（APTT）维持在45～65S比较安全，发现异常及时报告医生。
3.8 血管通路维护 上机前抽取封管液弃去，观察有无凝血块，管路不通畅，要查明原因，如位置不当可调整置管位置，交替动静脉连接管；如有血栓堵塞可用尿激酶溶栓，必要时重新置管。治疗结束，动静脉端肝素盐水（生理盐水8ml+普通肝素2ml）各2ml正压封管。为保证管路通畅，应避免管路扭曲、打折，对躁动不安的患者，可使用约束带，给予镇静剂。
3.9 急救物品的准备 在行CBP治疗中常规备好急救物品器材，如气管插管、人工呼吸气囊、吸痰器、急救药品等。
3.10 一般护理 操作中各个环节严格无菌技术，置换液加入电解质时要仔细查对，避免医源性感染和医源性内环境紊乱。注意保暖，升高室温、加盖被褥、使用热水袋，翻身、叩背动作要轻柔，饮食亦少量多餐。
4 讨论
行CBP治疗患者多为危重患者，病情复杂，并发症多，变化快。其救治是一个全方位的过程，哪个环节出现疏漏都将影响救治效果。在CBP治疗中护士作为操作者，全过程参与监护和护理，护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全高效的CBP治疗的保证［3］。急诊科护士急救知识全面，急救仪器设备操作熟练，在危重病人病情观察和急救处理方面占有明显优势。患者一旦发生病情变化可帮助及早发现和处理，及时报告医生，结合临床知识分析原因，预见病情走向，早期干预，将提高抢救成功率，也能准确及时与家属交代病情，防止医疗纠纷发生，更好地完成危重患者抢救治疗的一体化，从而保证治疗的安全性和连续性。
【参考文献】
1］ 季大玺.连续性肾脏替代治疗［J］.中国人民解放军肾脏病研究所，1999，2：172.
［2］ 王笑云.急性肾功能衰竭现代诊疗［M］.南京：江苏科学出版社，2001：426427.
［3］ 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2005:3.