关于基层医院卒中单元对初次脑梗死后生存质量的影响

　　　　 作者：文秀雄 陈煜森 陈怡 卢奕南　张广智

【摘要】 目的 探讨基层医院卒中单元对初次轻中度大脑中动脉梗死后近期生存质量的影响。方法 以收住我科卒中单元的55例患者为观察组(卒中单元组)，收住我科普通病房及市三院老年科的61例患者为对照组(普通病房组)，观察2组患者治疗前后4 周和12周的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、Barthel指数（BI）评分、脑卒中专门化生存质量量表中译本（SSQOL）评分，比较2组治疗前后的神经功能缺损评分、日常生活指数和生存质量评分。 结果 2组治疗后4周及12周的NIHSS评分比较差异无统计学意义，而BI差异均有统计学意义。4周时 SSQOL中除精力、家庭角色、个性、上肢功能、工作/劳动等5个领域评分差异无统计学意义外，其他领域评分差异均有统计学意义，12周时 SSQOL各项指标差异均有统计学意义。 结论 基层医院卒中单元能改善初次轻中度大脑中动脉梗死患者近期生存质量。

【关键词】 脑梗死；卒中单元；生存质量

　　 【Abstract】 Objective To investigate the early effect of stroke unit on the quality of life after first attack of middle cerebral artery (MCA) infarction.Methods One hundred and sixteen patients with acute mild to moderate MCA infarction were assigned into the stroke unit(SU，55 cases) or general ward(GW，61 cases). The scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)， Barthel index (BI)， and StrokeSpecific Scale of Quality of Life(SSQOL) were measured before and after 4 and 12 weeks of treatment. Results There was no significant statistical difference in NIHSS between the two groups at 4 and 12 weeks， while there was significant difference in BI. SSQOL score demonstrated no significantly statistical difference in the domains of energy， family roles， personality， upper extremity function and work at 4 weeks， but showed significant statistical difference in all domains at 12 weeks between the two groups.Conclusion Stroke unit in primary hospital could improve early quality of life after mild to moderate infarction of MCA.
　　
　　【Key words】 Cerebral infarction; Stroke unit; Quality of life
　　
　　自国内第一个标准的综合卒中单元于2001年在北京天坛医院建立后，不少基层医院根据实际条件成立了卒中单元，关于卒中单元患者的病死率、并发症、住院感染发生率、住院时间、住院费用、活动能力等的评价有较多报道，而对卒中患者生存质量影响的研究报道相对较少。本课题针对初次发生的轻－中度大脑中动脉梗死进行研究，探索基层医院卒中单元对脑梗死患者近期生存质量的影响。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 处理组为卒中单元组（stroke unit，SU组），为200805～200902入住我院神经内科卒中单元的患者，共55例，男39例，女16例，年龄42～84岁，平均（65.93±10.91）岁。对照组为普通病房组（general ward， GW组），为同期入住我院神经内科普通病房及肇庆市第三人民医院老年科的患者，共61例，男42例，女19例，年龄39～86岁，平均（67.49±9.29）岁。

　　1.2 入组标准及排除标准 入组标准：（1）符合1994年全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死的诊断标准。（2）急性脑梗死，年龄＞18岁，首次发病，24h内入院。（3）经头CT或MRI证实是一侧大脑中动脉供血区梗死。（4）Glasgow昏迷评分＞8分，有肢体运动功能障碍。（5）研究对象按Orpington预后量表(Orpington prognostic scale， OPS)分为轻型(评分＜3.2)、中型(评分3.2～5.2)［1］。排除标准：（1）既往有脑卒中史。（2）非大脑中动脉供血区梗死。（3）有严重内科并发症。（4）治疗4周后有严重理解障碍，不能配合评定者。（5）研究期间出现再梗死者。

　　1.3 方法　

　　1.3.1 资料收集：收集研究对象的一般资料，包括年龄、性别、婚姻、职业、受教育程度、既往病史等。

　　1.3.2 治疗方案：卒中单元组：入院后按卒中单元的治疗规范进行治疗［2］，根据实际病情选择发病3h以内符合溶栓指征的，无溶栓禁忌证者，予尿激酶静脉内溶栓；进展型脑梗死、有心房颤动的，没有抗凝治疗禁忌证的，予低分子肝素抗凝治疗10d；无溶栓及抗凝治疗指征者，予阿司匹林抗血小板聚集治疗，同时辅予改善脑循环及脑保护治疗，基础疾病及并发症的治疗。入院24h内组织由神经内科医师、康复科医师、作业治疗师、物理治疗师、语言治疗师、心理治疗师以及责任护士组成的多学科小组会议，制定康复治疗方案，包括：①病情稳定24h后进行被动康复训练，包括床上良肢位摆放，Bobath疗法，PNF神经促通技术，床椅转移及站立、步行训练，上肢及手功能训练，同时穿插日常生活能力练习， 30 min/d，同时指导家属参与训练。②根据不同患者的心理状况进行心理咨询及指导。③对有吞咽功能障碍者进行吞咽功能训练。失语及构音障碍患者，进行语言训练和指导。④中医针灸理疗。⑤入院及查房时进行健康教育，每周定期播放脑卒中康复录像，对能下床活动的病人进行集中讲小课普及脑卒中预防及康复知识。⑥出院时健康教育，出院后随诊，由康复治疗师指导家庭康复。
　　
　　普通病房组：接受传统神经内科治疗（按照或部分按照全国脑血管病治疗指南）及护理，部分病人接受针灸或短程康复治疗。

　　1.3.3 评定方法：入院时做既往史及伴发疾病评分。2组均在入院时经患者知情同意后进行量表评定，经培训的研究者进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指数（BI）评定。治疗4周时复评NIHSS、BI，并自评脑卒中专门化生存质量量表中译本（SSQOL），4周内出院的患者随诊，4周时复评。出院后随访，治疗12周复评上述三种量表。

　　1.4 统计学处理 上述资料收集、量化、整理后建立数据库，利用SPSS 11.0和SAS统计软件包完成。检验标准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 一般资料及均衡性检验 2组病例在性别、年龄、职业、文化程度、婚姻、既往史评分、伴发疾病评分及神经功能缺损评分等差异无统计学意义（P＞0.05），2组具有可比性。所有观察对象在观察期内没有死亡。

　　2.2 SU组与GW组NIHSS的比较 结果显示入组时2组的NIHSS评定差异无统计学意义，发病后第4周和第12周后NIHSS的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　表1 SU组与GW组NIHSS的比较（略）

　　2.3 SU组与GW组BI的比较 入组时2组的活动水平评定差异无统计学意义，但发病后第4周和第12周的BI值差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　表2 SU组与GW组BI的比较（略）

　　SU组发病时、发病4周及12周的NIHSS、BI评分比较，两项指标治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.4 SU组与GW组4周及12周时的生存质量比较 结果显示，2组在4周时的生存质量评分比较，除精力、家庭角色、个性、上肢功能及工作/劳动等5个方面差异无统计学意义外（P＞0.05），其余各项得分差异均有统计学意义（P＜0.05），SU组得分高于GW组。在12周时SU组各项得分与GW组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），SU组分值高于GW组。见表3。

　　表3 SU组与GW组4周及12周时的生存质量比较（略）

　　2.5 脑卒中对2组总的健康状况影响的评价比较 治疗4周和12周时SU组与GW组患者认为脑卒中对健康状况总的影响的评价，与卒中前比较，SU组在4周时认为“差一些”的比例较GW组高，而12周时认为“差不多”的比例较GW组高，2组比较差异有统计学意义。而GW组认为“差多了”的比例在4周及12周时均较SU组高。见表4。

　　表4 脑卒中对2组总的健康状况影响的评价比较（略）

　　3 讨论
　　　
　　影响脑梗死患者预后及生存质量的因素很多，脑梗死的类型、部位、病灶大小、病情轻重、康复措施、基础疾病及伴发病等都十分重要。因不同类型疾病本身的预后就有很大差异，所以把脑梗死、脑出血等不同类型卒中的患者作为一个总体研究的话，可能导致生存质量分析的混乱。本研究选择对象是轻－中度的初次大脑中动脉梗死患者，因临床工作中发现这一类型的卒中最多见，有较大的实际意义。据研究报道，重症大脑中动脉梗死（如大脑中动脉起始部），导致恶性大脑中动脉综合征，早期病死率可接近80%［3］，幸存者多遗留严重的残疾，此型不在本研究范围。亦有研究对初次一侧大脑中动脉梗死患者远期生存质量进行了研究，结果显示患者在卒中后3～12个月生存质量有改善，生存质量的下降与抑郁及神经功能缺损有关，但与认知功能障碍无关［4］。
　　
　　对卒中单元模式疗效的的评价是多方面的，如病死率、并发症、感染发生率、住院时间、住院费用、活动能力、生存质量等。国内已有大型医疗机构对此进行研究总结，发现与普通病房相比，卒中单元能减少脑梗死住院患者的病死率，明显提高患者的早期日常生活能力，减少神经功能缺损，提高回归社会的能力［5］。
　　
　　本研究重点观察的是基层医院卒中单元对生存质量的影响，同时关注对活动能力的影响，因躯体残疾程度与生活质量关系密切，国外有研究发现，躯体残疾程度越高，患者主诉身体功能衰退越严重［6］。本研究利用NIHSS进行神经功能缺损评分，在发病时，2组差异无统计学意义，具有可比性，经治疗后2组的分值均渐下降，表明治疗后神经功能缺损程度降低，卒中单元组治疗前后自身比较差异有统计学意义，同时BI评分渐升高且差异有统计学意义，表明活动能力有显著改善。在肢体功能缺损的治疗方面，卒中单元组与普通病房组的最大区别是前者患者接受早期、系统的康复治疗，普通病房组患者由于医疗机构无卒中单元配置，个别患者因个人观念、经济原因不接受卒中单元治疗，得不到早期、科学的康复，导致早期活动功能恢复明显落后于卒中单元组。另外，卒中单元定期进行的宣教，让患者深入认识卒中，了解康复的意义及治疗方法，并配合治疗，出院时制定家庭康复计划，出院后能坚持持续的肢体功能训练有肯定的作用。
　　　
　　本研究使用的生存质量评价量表是脑卒中专门化生存质量量表中译本，原英文版由Williams和Duncan于1999年针对脑卒中研制，从精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动12个方面对生存质量进行评价，最后一项是对总的健康状况的影响的评价，分值越高，生活质量越高［7］。2005年由李军涛等［8］对其进行研究，发现其在冀南地区轻、中度脑卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度。本研究利用该量表对2组脑梗死患者进行生存质量评定，在治疗后4周时，除精力、家庭角色、个性、上肢功能及工作/劳动等5个方面外其余7个方面的指标卒中单元组均高于普通病房组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在12周测评的结果显示所有12个方面的指标中卒中单元组均优于GW组。而最后一项关于脑卒中对总的健康影响的评价，4周时，卒中单元组认为“差一些”的患者的比例高于普通病房组，12周时认为“差不多”的患者的比例高于普通病房组，三个评价等级的比例差异有统计学意义。故认为，卒中单元能显著改善患者近期的生存质量。
　　
　　目前对生存质量的评价是利用量表进行的，其内容依赖各量表设计的项目，不可能覆盖所有的生活内容，存在各种不足，而且其中很多项目是评价患者主观感觉的，不同的文化背景、教育程度对其理解不同，测评的结果可能有较大的差异。目前我国还没有一个根据我国人群特点自主研制的标准量表，现在使用的基本是国外量表的中译本。但我们可以把这些结果作为评价卒中后生存质量情况参考，指导患者客观、正确地认识卒中对躯体及生活的影响，发现存在问题，指导患者更好地面对疾病，重返社会。
　　
　　综上所述，本研究发现基层医院卒中单元改善脑梗死患者近期生存质量，对于我国的国情，如人口基数大，且已进入老龄社会，改善脑卒患者的生存质量对全社会的意义非常重大。目前，我们对卒中单元的建设及运作尚处于摸索阶段，存在较多问题，如目前卒中单元还没一个规范、统一的标准及治疗指南，语言、心理方面的专业人员较少，健康教育的人员也没有经过专门培训等。如何根据我国的现状建设卒中单元？国内有学者提出了以下几点建议：（1）选择合适的模式。（2）制定标准文件。（3）融预防、治疗、康复于一体。（4）建立融入中医学的卒中单元［9］。随着体制改革的深化以及一代代医学工作者的努力，相信我国卒中单元的医疗模式将会得到更好的发展和完善。

【参考文献】
1］ Kalra L， Crome P. The roles of prognostic scores in targeting stroke rehabilitation in elderly patients ［J］.J Am Geriatr Soc， 1993， 41(4):396400.

　　［2］ 王拥军主编.卒中单元［M］.北京：科学技术出版社，2004：118.

　　［3］ 赵湛，曾进胜. 恶性大脑中动脉梗死的早期诊断［J］. 国外医学·脑血管疾病分册， 2003， 11(6): 432434.

　　［4］ Jonkman EJ， de Weerd AW， Vrijens NL. Quality of life after a first ischemic stroke. Longterm developments and correlations with changes in neurological deficit， mood and cognitive impairment ［J］. Acta Neurol Scand， 1998， 98(3):169175.

　　［5］ 马锐华，王拥军，赵性泉，等.卒中单元对脑梗死住院患者早期疗效的影响［J］.中华内科杂志， 2004， 43(3): 183185.

　　［6］ Aprile I， Piazzini DB， Bertolini C， et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation［J］. Neurol Sci， 2006，27(1):4046.

　　［7］ Williams LS， Weinberger M， Harris LE， et al. Development of a strokespecific quality of life scale ［J］. Stroke， 1999， 30(7):13621369.

　　［8］ 李军涛，王伊龙，于进洪，等.脑卒中专门化生存质量量表在冀南地区信度、效度和敏感度的研究［J］.山东医药，2008，48(4)：3536.

　　［9］ 胡学强，王玉鸽.卒中单元中国未来卒中医疗的起点［J］.医学与哲学， 2008，29(10):1314;26.