关于YL1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗原发性脑室出血疗效观察

【关键词】 颅内血肿；原发性脑室出血；YL1型颅内血肿粉碎穿刺针

　　200007～200905我科应用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针进行侧脑室穿刺引流加尿激酶溶解并腰穿置换脑脊液治疗原发性重症脑室出血32例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男21例，女11例，年龄42～68岁，平均56岁；有高血压史25例，冠心病史8例，慢性肺病史4例，糖尿病史2例；嗜睡12例，昏睡10例，浅昏迷6例，中度昏迷2例，深昏迷2例。经CT检查均为原发性脑室出血，单侧脑室积血8例，双侧脑室积血15例，双侧脑室并三脑室积血6例，全脑室积血并铸型3例。

　　1.2 手术方法 所有患者均在病后48h内手术。单侧脑室或一侧脑室积血为主行患侧侧脑室前角穿刺，双侧脑室均呈铸型，行双侧侧脑室穿刺，穿刺点选择额部发际上2cm，中线旁开2cm，进针方向两外耳道假想连线，应用北京万特福科技有限公司生产的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，针具6.5cm或7cm长度，钻透颅骨后，将穿刺针推入5～7cm时拔出针芯，可见有血性脑脊液喷出，经侧管抽吸后插入针形血肿粉碎器冲洗，待排出液变清亮后，从针形粉碎器注入尿激酶2万U，关闭引流管2～4h，然后开放引流。引流管置于前额上10～15cm，2～3次/d，反复冲洗溶解引流后，CT复查脑室内积血消失，三、四脑室及导水管通畅，可拔出穿刺针，一般5～7d，最长9d。从穿刺第2天开始，腰穿置换脑脊液，每次放出血性脑脊液30～40ml，注入等量生理盐水+地塞米松5mg，1次/d，直到CT复查脑室系统通畅。

　　2 结果
　　
　　术后定期复查CT，24例在7d后脑室脑脊液循环通畅，扩大的脑室回缩至正常，2例交通性脑积水，3～10d积血清除。32例中中枢性发热8例，肺部感染4例，继发脑血管痉挛，出现一过性肢体轻瘫2例，并发上消化道出血3例，再出血2例，5例死于脑疝，病死率15.6%，临床治愈27例，治愈率84.4%。

　　3 讨论
　　　
　　原发性脑室出血占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。内科治疗效果差，病死率达75%以上。开颅手术的病死率据国内外统计达17%～28.6%，主要原因是脑室内积血造成脑室系统梗阻，使脑室急剧膨胀，脑深部结构破坏，压迫丘脑下部及脑干，引起高热、呼吸循环功能障碍。因此，有必要尽快清除积血，解除压迫，方能挽救患者生命。血液流入蛛网膜下腔，导致脑膜增厚，严重者蛛网膜下腔可完全阻塞，没有脑脊液循环的空隙，出现脑积水；血液在脑脊液中分解后，产生一系列血管收缩因子，如花生四烯酸、神经肽、内皮素、一氧化氮、肾上腺素、去甲腺上腺素、血管紧张素、氧合血红蛋白、前列腺素、5羟色胺、血栓素A2等均有收缩血管作用，导致动脉痉挛等继发性损害，使病情加重，预后不良。侧脑室穿刺引流的作用，主要是人工建立了脑脊液循环旁路，是脑脊液梗阻所致颅高压得以解除，保护了脑干功能，使脑室内积血随着不断产生的脑脊液引流至颅外。尿激酶作为一种有效的纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂，有极强的血肿溶解作用。文献显示尿激酶能够加速脑室内血肿的溶解速度。通过反复腰穿放液，使阻塞的脑室系统尽快溶开一个通路，解除梗阻，并减少了流入脑表面蛛网膜下腔的血液量，从而减少了梗阻性或交通性脑积水的发生。
　　
　　影响原发性脑室出血预后的因素主要有以下几点：（1）发病后手术时间愈早，效果愈好，手术愈晚，预后愈差。（2）年龄愈大，预后愈差。（3）昏迷时间越长，昏迷程度越严重，预后越差。（4）有慢性病者，如糖尿病、慢性支气管炎等，预后差。（5）全脑室出血、铸型，特别是第四脑室扩张明显，直径＞1.5cm时，脑干受压明显，生命中枢受抑制，死亡可能性极大［1］。（6）早期出现上消化道出血，高垫及电解质紊乱者，预后差。（7）再出血者，预后差。
　　
　　笔者诊治体会：（1）CT问世后原发性脑室出血诊断不难，CT是诊断该病最为迅速、准确、有效的检查方法，并于早期了解脑室内出血量，同时也可早期发现急慢性脑积水，可根据具体病情采取不同的急诊救治方法。（2）小量脑室出血，无意识障碍，又无占位效应者，可暂给予保守治疗，严密观察病情，做好手术前准备，一旦有高颅压应马上手术。（3）单侧脑室血肿及合并三、四脑室血肿者应立即行患侧侧脑室穿刺引流术，全脑室铸型者立即行双侧侧脑室穿刺引流术。（4）对于昏迷时间超过48h，呼吸道分泌物不易排出，呼吸节律不稳应及时行气管切开，改善肺部通气，血氧饱和度低于90%的患者及早使用呼吸机辅助呼吸。（5）对于高垫病人可给予冬眠和冰帽、冰毯，应用亚低温治疗，可降低脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，促进神经细胞结构和功能恢复，减少并发症。（6）对合并上消化道出血患者，给予洛赛克静滴，胃管内注入冰盐水及立止血。（7）继发性脑血管痉挛者给予尼莫通等。（8）积极控制血压，防止再出血。

参考文献