重型颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染187例浅析

　　　　 作者：辛志成 周政 王伟明 龙连圣 张建忠 赵朝晖 李夏良

【摘要】 目的 探讨重型颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染病原菌耐药状况及防治措施。 方法 对神经外科病区187例重型颅脑外伤气管切开患者的气道分泌物进行细菌培养，对药敏结果进行分析，并制定控制措施。 结果 主要致病菌以革兰阴性菌为主，包括不动杆菌属（22.2%）、铜绿假单胞菌（19.7%）、肺炎克雷伯菌（17.6%）和大肠埃希菌（5.8%）， 对亚胺培南高度敏感。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌（20.7%）为主，对万古霉素未发现耐药。结论 需加强消毒隔离及护理工作，合理使用抗生素，以便有效控制感染。

【关键词】 脑外伤；气管切开；下呼吸道感染

【Abstract】 Objective To investigate the drug resistance of lower respiratory tract infection in patients with severe brain trauma after tracheotomy， and study the control strategy. Methods The results of the lower respiratory tract secretion cultivation and the drug sensitivity test were analyzed from 187 patients with severe brain trauma after tracheotomy in neurosurgery ward and draw the control strategy.Results The pathogenic investigation revealed that the main pathogens were Gramnegative bacteria， including Acinetobacter (22.2%)， Pseudomonas aeruginosa (19.7%)， Klebsiella pneumoniae(17.6%) and Escherichia coli(5.8%). Their drug sensitivity rates of ipinem were the highest. Grampositive bacteria were mainly Staphylococcus aureus(20.7%). It had no drug resistance rate to Vancomycin.Conclusion It is suggested that there be urgent need for strengthening disinfection， nursing， and reasonable use of antibiotics， which can control infection effectively.
　　
　　【Key words】 Brain trauma; Tracheotomy; Lower respiratory tract infection
　　
　　下呼吸道感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症之一，尤其对于气管切开患者，其发生率更高，严重影响重型颅脑损伤患者的预后［1］。为此，我们回顾性分析了我院200201～200712 187例重型颅脑损伤患者并发下呼吸道感染的病原菌分布及其耐药情况，希望为重型颅脑损伤患者气管切开后下呼吸道感染的防治提供一些临床资料。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 187例患者均为我院神经外科病区住院患者，男134例，女53例，年龄8～83岁。主要基础疾病为重型颅脑损伤，入院时均无下呼吸道感染症状，所有患者均行气管切开，全部病例均符合院内感染诊断标准。

　　1.2 方法 （1）气管内分泌物采集：采用无菌吸痰管或支气管纤维镜经人工气道插入采集下呼吸道分泌物后立即送检。（2）致病菌检测：所有标本培养均按《全国临床检验操作规程》进行，连续3次培养为同一菌种，半定量测定为＋＋以上。（3）致病菌对抗生素敏感性测定：采用国际标准KirbyBauer纸片扩散法，按美国国家临床试验室标准委员会（NCCLS）标准判定。

　　2 结果

　　2.1 病原菌的分布 共分离出致病菌329株，其中G-菌240株（73.0%），G+菌84株（25.5%），真菌5株（1.5%）。G-菌中以不动杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌为主，G+菌以金黄色葡萄球菌为主，真菌中主要是白色念珠菌。见表1。

　　表1 329株病原菌的种类及构成比（略）

　　2.2 主要致病菌的耐药分析 G-菌对常用抗生素耐药明显，不动杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对氨苄西林、头孢唑啉耐药率可达80%以上，但对亚氨培南仍保持较高敏感性。G+菌中金黄色葡萄球菌对氨基糖甙类、喹诺酮类及第一代头孢菌素耐药从60%～90%，对万古霉素未发现耐药。见表2。

　　表2 6种主要致病菌对10种常用抗菌药物的耐药率（略）

转贴于

　　3 讨论
　　
　　下呼吸道感染是重型颅脑外伤气管切开患者最常见的并发症之一，其致病菌大多为条件致病菌，且伴有多重耐药的特点，如何进行有效防治越来越引起广大医务工作者的重视［23］。重型颅脑损伤气管切开患者易发生下呼吸道感染可能与以下因素有关［4］：（1）气管切开后改变了呼吸道原有的生理结构，空气直接进入，增加感染机会。（2）重型颅脑损伤患者伤后常伴有口鼻腔大量出血或者呕吐胃内容物，极易发生误吸。（3）患者多伴有意识障碍，咳嗽反射减弱，气道分泌物不易排出。（4）病房环境条件不理想或者医疗操作不规范致不同患者间交叉感染。（5）由于重型颅脑损伤患者住院时间长，长期消耗致营养不良，以及长期使用广谱抗生素可致菌群失调，使耐药的条件致病菌增殖而出现二重感染或多重感染。
　　
　　本组资料显示，我院神经外科病房重型颅脑损伤气管切开患者下呼吸道感染的致病菌仍以G-菌为主 (73.0%)，而G+菌中主要是金黄色葡萄球菌(20.7%)，这与有关文献报道［5］略有不同。本组资料同时显示G-菌和G+菌分别只对亚胺培南及万古霉素等少数几种抗生素保持较高的敏感性，而对常用的氨基糖甙类、喹诺酮类及头孢菌素类耐药明显。研究表明［6］，致病菌对抗生素产生耐药性除了细菌对抗生素压力自我突变外，还与抗生素的不合理使用有直接关系。不合理使用抗生素不仅能诱导、筛选出大量耐药菌株，而且易导致菌群失调，并发真菌感染，本组资料中即分离出5株白色念珠菌。
　　
　　为有效预防和控制下呼吸道感染，必须加强以下几方面的工作：（1）给予重型颅脑损伤气管切开患者良好的病房环境：严格执行消毒与隔离制度，定时通风，有条件的病房可采用层流空气净化。保证病房一定的温度与湿度，以防气管切开后气道内干燥，不利于排痰。（2）健全控制医院感染的各种规章制度，严格无菌操作：医务人员注意无菌操作，接触患者后均应洗手；气管套管及吸痰管等定期清洗消毒，如为一次性物品用后应及时销毁。另外对本病房的致病菌进行流行病学和耐药性的监测，以指导临床抗生素的使用。（3）加强呼吸道管理：加强口腔护理，及时清除气道内分泌物，常规予以雾化吸入，对于长期卧床患者加强翻身拍背。注意鼻饲的量和速度，避免发生返流。（4）合理使用抗生素：研究证实［7］，在起始治疗时选择抗生素不当，可以增加感染患者的病死率。因此，强有力的抗生素起始治疗(initial aggressive antibiotic therapy)是关键，即所谓降阶梯策略。而合理选择抗菌素的根据就是细菌培养和药敏实验。谢明水等［8］发现下呼吸道感染多发生于气管切开术后4～6d，故笔者建议应在气管切开后1周内即常规行痰培养＋药敏检查，以便尽早明确病原菌后，可以由经验性用药迅速转入目标性治疗。及时发现并有效控制下呼吸道感染，在此之前可根据经验选择相应的抗生素。

参考文献

1］ 林小聪，詹永忠，谢扬.重型颅脑外伤患者肺部医院感染的危险因素和监控研究［J］. 中华医院感染学杂志， 2005，15(7):756.

　　［2］ 胡静，姚云清，傅静亦，等.2005～2007年医院病原菌分布和耐药性分析［J］.重庆医学，2009，38（7）：811.

　　［3］ Kohlenberq A， Schwab F， Geffers C， et al. Timetrends for Gramnegative and multidrugresistant Grampositive bacteria associated with nosocomial infections in German intensive care units between 2000 and 2005［J］. Clin Microbiol Infect， 2008， 14(1):93.

　　［4］ 张建党.高血压脑出血术后下呼吸道医院感染的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10(7):84.

　　［5］ 李永库.重症监护病房脑外伤及脑血管病并发肺部感染163例致病菌及其耐药性、易感因素分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2007，27(5):793 .

　　［6］ Hedrick TL， McElearney ST， Smith RL， et al. Duration of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia caused by nonfermentative gramnegative bacilli ［J］. Surg Infect (Larchmt)， 2007， 8(6):589.

　　［7］ 沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略［J］.中国危重病急救医学，2002，14(8):451.

　　［8］ 谢明水，郝建春，刘国政，等.颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染控制对策［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(5):513.

转贴于