作者：康孝理 许俊萍 姜丙全 赵玉铁 刘四化
【摘要】 目的 探讨CT灌注成像（CTP）对短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断价值及相关病因的检查方法。方法 35例TIA患者均在发病24h内行CT和CTP检查，在发病12～72h行头颅MRI及MRA检查，分别就CT检出的病灶和MRI检出的病灶与CTP检查的结果相比较。结果 CT共检出21个病灶，头颅MRI共检出26个病灶，CTP共检出38个病灶，其中11个病灶表现为相对血流量（RF）降低，CT脑灌注的最大峰值时间（PT）与平均通过时间（MTT）延长。6个病灶RF与对比区域相比无明显降低，其MTT略延长，PT时间明显延长。结论 CTP对TIA的诊断具有超早性和定位价值。从而能及时追查病因，避免大面积脑梗死的发生，可做为TIA的常规检查项目。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；短暂性脑缺血；脑灌注；局部血流
Objective To explore the diagnosis value of CT perfusion imaging on TIA.Methods In 35 TIA patients， CT and CTP were performed in 24 hours after TIA onset， MRI and MRA were performed in 12～72h. The detection efficiencies of these imaging methods were evaluated.Results Twentyone， twentysix and thirtyeight ischemic lesions were detected by CT， MRI and CTP， respectively. Eleven lesions detected by CTP showed relatively decreased blood flow and prolonged peak time (PT) and mean transit time (MTT); Six lesions showed significantly prolonged MTT and slightly prolonged PT， but no change in blood flow.Conclusion CTP might be a valuable tool in detecting ischemic lesions of TIA. It could be routinely applied in the early diagnosis of TIA.
【Key words】 Computerized tomography; Transient ischemic attack; Cerebral perfusion; Regional blood flow
短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂发作的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1h之内，且没有急性梗死的证据。现将35例TIA患者CT脑灌注成像资料分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 35例TIA患者均为200508～200811我院住院患者，男24例，女11例，＜40岁1例，40～49岁6例，50～59岁8例，≥60岁20例。所有病例均符合中华医学会神经科分会制定的诊断标准［1］。发作时临床表现：言语不清，一侧肢体麻木无力19例（54.3%）。单眼视物不清，伴一侧肢体麻木无力5例（14.3%），单肢体麻木无力1例；双眼黑蒙伴眩晕8例（22.9%）。双眼视物不清伴口周麻木2例，伴意识障碍2例。发作5～10min 18例，11～30min 11例，31～60min 4例，1～24h 2例。其中持续时间＜1h的33例，占94.3%。发作间歇期未遗留与症状相对应的神经系统阳性体征。既往有高血压史26例，糖尿病8例，冠心病10例，既往有卒中病史12例。颈动脉系统TIA 25例，椎基底动脉系统TIA 10例。
1.2 检查方法 CT脑灌注成像，CT扫描采用美国GE公司生产的Lightspeed Uitya 16CT扫描机，35例均进行5mm/4i层厚，5mm层间距的轴位扫描，35例患者均行单层CT灌注成像，成像方法是经肘静脉内以4ml/s的速度团注优维显300（Ultravist300）50ml。开始注药的同时，选择基底节层面进行持续396层的单层连续动态扫描。扫描速度为1层/s，扫描条件为层厚5mm，管电压80kV，管电流为200mA。
将扫描到的图像传送到ADW4.2工作站，利用CT Perfusion软件包进行处理。将感兴趣区（ROI）分别放在动脉和上矢状窦内，计算灌注参数，收集彩色CT灌注图像，CTP上的灌注缺损面积首先在局部脑血流量（CBF）上定义，以显示的灌注异常区域作为病变范围。同时得到病变区和对侧对比区域的灌注参数CBF、CBV（局部脑血容量）、MTT（平均通过时间）。
2 结果
2.1 常规CT扫描 35例患者中19例显示基底节或放射冠区的腔隙性或小片状梗死灶，总病灶数21个。其中13个病灶为皮层及皮层下的小灶性及小片状梗死灶。8个病灶为放射冠或额、顶枕交界区皮层下的分水岭区小片状梗死灶。
2.2 MRI结果 35例患者中MRI共检出梗死灶26个，较CT多检出5个病灶，位置多分布在基底节区或顶枕交界区皮层下，为腔隙性或小片状梗死灶。
2.3 CTP结果 35例患者均在发病24h内行CTP检查。CT脑灌注成像共检出38个缺血及梗死灶，常规CT扫描显示的21个病灶，在灌注图像上显示的面积要大。这38个病灶19个分布在大脑中动脉供血区，10个位于大脑后动脉供血区，9个位于大脑前动脉供血区。在CTP上比常规CT图像多检出的17个病灶中，11个病灶表现为RF降低PT与MTT延长。另6个病灶RF与对比区域相比无明显降低，其MTT略延长，PT时间明显延长。这17个病灶中，除5个腔隙性梗死灶在MRI图像上可观察到外，余12个病灶在常规MRI图像上未见显示，说明CTP对缺血性病灶的检出率更高。
转贴于 3 病因追查
血管超声及磁共振血管成像（MRA）检查：所有35例病人均行颈动脉彩超及颅内TCD检查。脑血管血流速度异常32例（91.4%），另3例未见明显血流异常。颈部及颅内MRA检查，结果显示颈内动脉系统及椎动脉（VA）、基底动脉（BA）局限性不同程度狭窄24例，其中6例一侧颈内动脉闭塞。按北美症状性颈动脉狭窄试验法（NASCET）［2］即：［1（最狭窄处直径/狭窄远端正常直径）］×100%计算，≥50% 18例，其中≥70% 6例。对于血管狭窄较重的（≥70%）进一步行血管造影及支架植入术。
4 讨论
TIA的发病机制主要有微栓塞学说、血流动力学性末梢低灌注学说、血液黏度增高等血液成分改变和头臂干、锁骨下动脉狭窄所致的“盗血”。近年来已发现近一半的TIA患者在DWI上可出现梗死灶［3］，1/3以上的TIA患者在CT上可发现腔隙性梗死灶或梗死灶［4］，因此对TIA的早期诊断及脑血流的及时评估，对指导预防和治疗缺血性脑血管病至关重要。
CTP是利用同位素示踪剂的原理来计算脑血流灌注量，CT灌注成像的原理决定了CTP成像扫描的程序设计，其关键在于获得对比剂进入选定层面之前至静脉窦期的动态图像变化信息。虽然磁共振弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）也可显示颅内缺血区域，但MRI对技术设备要求高，扫描时间长使其在急性缺血性脑血管病中的运用受到了限制。而CTP克服了以上缺点，患者耐受性好，且CTP中的MTT像显示脑缺血更为敏感，因为目前无论是SPECT或者是MRI灌注成像都不能获得绝对的局部脑血流量（rCBF），从某种意义上都是相对脑血流量，因此，CTP完全可以成为急性半球缺血的常规检查。
对TIA患者行CTP检查，能及早发现脑内缺血病灶或低灌注缺血区，从而进一步追查病因及制定预防卒中的治疗方案。本组35例病人常规CT扫描发现21个病灶，而CTP检查发现38个病灶，余17个病灶虽然在MRI中发现5个病灶，但仍有12个低灌注缺血区未被发现。17个病灶中11个病灶表现为RF降低，PT与MTT延长，另6个病灶RF与对比区域相比无明显降低，其MTT略延长，PT时间明显延长。说明在TIA发作病变中，尽管患者都表现为动脉粥样硬化，甚至颈动脉狭窄或闭塞，但由于动脉硬化或狭窄的程度不同，斑块的数目、位置不同，侧支循环代偿及局部脑组织生化代谢改变不同，故不同病灶血流灌注下降程度也有所不同，本研究结果证明，CTP较常规CT检查及PWI检查更能敏感地发现脑内缺血灶，因此，CTP对于更全面地了解颈动脉及颅内动脉的狭窄及闭塞患者的病情有重要意义，对指导TIA患者的临床治疗提供了可靠的依据。
参考文献
1］ 中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379380.
［2］ 姜卫剑，王拥军，戴建平，主编.缺血性脑血管病血管内治疗手册［M］.北京：人民卫生出版社，2004:12.
［3］ Beauchamp NJ Jr，Bryan RN. Acute cerebral ischemic infarction：a pathophysiologic review and radiologic perspective［J］. AJR，1998，171：73.
［4］ 韩仲岩. 短暂性脑缺血发作型脑梗塞［J］.中风与神经疾病杂志，1988，5：20.