老年慢性阻塞性肺气肿并发气胸的临床诊断与浅析

【摘要】 目的 探讨老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的临床疗效。 方法 对37例慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的临床资料进行回顾性分析。 结果 本组37例患者经治疗后，治愈29例，死亡8例。 结论 老年慢性阻塞性肺气肿并发气胸易造成延迟诊断和漏诊，临床应警惕气胸发生的可能，一经确诊，应采取积极的治疗措施，降低患者的病死率。
　　 【关键词】 慢性阻塞性肺气肿并发气胸 诊断 治疗
　　 慢性阻塞性肺气肿系终末细支气管远端的气腔(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的持久性膨胀、扩大，并伴有气腔壁结构的破坏而无明显纤维化为病理特征的疾病。
　　老年慢性阻塞性肺气肿易并发自发性气胸，起病急骤，病情凶险，死亡率极高。现将本院内科2006年5月～2010年5月收治的老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸37例报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者37例，其中男性31例，女性6例，年龄59～75例，平均65岁，其中70岁以上6例。住院时间18～59 d，肺部基础疾病均为慢性支气管炎。
1.2气胸情况 右侧气胸17例，左侧气胸13例，双侧气胸7例，气胸首次发病27例，2次发病6例，3次以上发病4例。其中闭合型气胸31例，张力型气胸6例。
　　1.3临床表现
　　1.3.1症状 早期肺气肿可无明显症状而被忽视，随病情的进展，常有气急症状，早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急，随病情进展逐渐发展到走平路时也感气急。此外尚有疲乏、食欲缺乏和体重减轻等全身症状。急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状。
　　1.3.2体征 早期体征多无异常，严重肺气肿可出现胸廓前后径增大呈桶状胸，肋间隙饱满；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降；听诊呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时双肺底可闻及干、湿性啰音，心音遥远。
　　1.4辅助检查
　　1.4.1.胸部X线 重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。侧位 X线片胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。横膈降低，膈穹变平，最高弧度小于1.5cm。双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。
　　1.4.2.肺功能检查 呼吸功能有通气功能障碍，残气容量增加。残气容量占肺总量超过40％，诊断有重要意义。
　　1.5诊断和鉴别诊断
　　1.5.1.诊断 应依据病史，体征、胸部X线检查及肺功能通气和换气功能障碍综合判断。
　　1.5.2.鉴别诊断
　　局限性气胸：慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿病人常因胸膜增厚粘连，自发性气胸多为局限性，在原有呼吸困难的基础上虽有加重，但易被忽视，且常伴有肺大疱存在，使气胸的体征不典型，胸部X线检查肺野内透光度较高，也给局限性气胸的诊断带来困难。细致的多方位胸部X线检查，必要时CT检查多能获得诊断。　　
　　2 治疗
　　2.1改善病人一般状况 提高机体抵抗力、防止呼吸道感染非常重要，可采用耐寒锻炼、肌注核酪或卡介苗等；改善营养状况，重视营养素的摄入，营养不良不仅损害肺功能和呼吸肌功能，也能削弱机体免疫机制；加强全身运动如步行、踏车、活动平板、太极拳和气功等。
2.2呼吸训练 指导病人作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼吸。
(1)腹式呼吸：使呼吸阻力减低，潮气量增大，无效腔通气比率减少，气体分布均匀，通气/血流比例改善。
(2)缩唇呼吸：通过增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。
　　2.3呼吸肌锻炼 在肺部感染等情况下，呼吸负荷进一步加重，可引起呼吸肌疲劳和(或)发生呼吸衰竭，通过阻力呼吸或二氧化碳过度通气等锻炼，可改善呼吸肌功能。
　　2.4氧疗 氧气吸入提高动脉血氧饱和度(SaO2)上升至90％及PaO2≥60mmHg，而PaCO2升高&<10mmHg。吸氧应从低浓度开始，根据病情适当增加吸氧浓度。
指导病人长期家庭氧疗：可提高COPD伴慢性呼吸衰竭病人的生存率和生活质量。呼吸衰竭稳定3～4周，PaO2≤55mmHg，每日坚持15h吸氧效果比间断吸氧为好，一般采用持续低流量吸氧。 　　3 预防及病人教育
　　重点预防慢性支气管炎。提倡戒烟，避免有害粉尘、烟雾或气体的吸入，工厂、矿山应做好粉尘和有害气体的处理；预防呼吸道感染，包括病毒、支原体或细菌感染。定期注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗等对于预防易感者具有一定的意义；定期进行肺功能监测(FEVl、FEVl/FVC及FEVl％)，及早发现气流受阻发生情况，并采取相应的防治措施。增加营养、加强卫生健康教育，改善工作环境与条件，养成良好的卫生习惯。
　　分析慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的临床特征。老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸临床表现不典型，进展快，病情危重，若诊断不及时，处理不当，病死率高，应详细检查，及时诊断和治疗，提高治愈率。
　　4 讨论
　　自发性气胸是老年慢性阻塞性肺气肿最常见的并发症之一。该病患者基础疾病严重，气胸的临床表现往往不典型，加之心、肺功能较差或病情危重，不能及时进行胸部X线检查，易致误诊和漏诊，值得引起各级医师的重视。老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸一旦确诊，应立即抽气，胸腔安置闭式引流，并且加强对基础疾病的治疗，防止和纠正其它并发症，如皮下气肿、纵隔气肿、酸碱平衡紊乱、消化道出血以及呼吸、循环衰竭等。同时要预防和及时发现在治疗气胸过程中再发生的对侧或同侧其它部位局限性气胸。
　　自发性气胸多因胸膜下肺大疱破裂所致。若发生在基础肺功能较差者，常为张力性气胸，即使气体量不多，临床症状也较重，必须积极抢救。老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸临床表现不典型，病情严重，误诊率高，病死率高，应引起各级医务人员的重视。
参 考 文 献
[1] 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197-198.
[2] 罗志友.37例老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸临床分析[J].中国实用医药，2009年，第09期.