【摘要】 目的 探讨非手术治疗的急性重症胰腺炎患者早期肠内营养不耐受的危险因素,并确定相应的护理干预措施及监测计划。方法 收集我院确诊并采用早期肠内营养的重症胰腺炎患者135例,根据相关文献以及临床实践确定各种可能引起不耐受即腹胀、腹泻的危险因素,单因素回归分析找出可疑危险因素,通过logistic多因素回归分析,确定可以引发肠内营养不耐受的危险因素,并制定相应的护理干预措施。结果 止痛泵的使用与否、禁食天数、胃内残留的高低以及血糖的最高值是导致肠内营养患者发生腹胀的独立危险因素,其中,血糖最高值超过6.1mmol/L、胃内残留量大于150mL、禁食天数大于3天以及使用止痛泵患者发生腹胀的概率明业升高。本次研究发生腹泻病例过少,数据无法得出有效果的结果。结论 患者止痛泵的使用、禁食天数、胃内残留量高、血糖升高是采用肠内营养患者发生腹胀的危险因素,有效的护理措施可能缓解患者不耐受情况。
【关键词】 急性重症胰腺炎 肠内营养 护理对策
急性重症胰腺炎是一种严重的高分解代谢疾病,患者的相应的细胞代谢、组织修复功能均会出现不同程度的紊乱现象。机体的分解代谢增加,对营养物质的吸收、利用下降,加上机体组织自身的大量消耗,患者可能因为肠壁功能异常导致多器官功能障碍综合症死亡的风险[1]。营养支持治疗是目前公认的一种重要的治疗手段。早期的肠内营养不仅可以提供必须的热量和蛋白,并可调节急性期反应和改善免疫功能。同时,导管根据其特殊结构既有胃肠减压的效果,又建立了空肠通道,借助导管予以肠内营养,避免因为手术创伤给患者带来痛苦,且操作简单易行,费用低廉[2-4]。对于肠内营养的好处以及得到了众多学者的肯定,但是在使用肠内营养过程中出现了各种患者无法耐受的情况,其中腹胀、腹泻情况最为突出。本文中以各种原因导致肠道对营养物质的吸收能力下降甚至消失也就是肠内营养不耐受现象为主要的观察对象,尤其是导致腹胀、腹泻的原因开展研究。针对这一现象,相关学者进行了一系列研究,结果显示高胃内残留、空肠运动率异常、血糖变化、营养供给技术等方面可以引发不耐受现象的出现[5]。本研究就急性重症胰腺炎并采用肠内营养患者为研究对象,以腹胀、腹泻为主要临床观察对象,研究导致患者出现不耐受的危险因素,并拟定相应的护理干预和监测措施,旨在提前预防肠内营养不耐受的现象,帮助患者在管饲过程中舒适、耐受,发挥肠内营养的最大作用。
1 资料与方法
一般资料 本次观察共纳入病例135例,均为我院确诊的急性重症胰腺炎患者。其中男性65例,女性70例,年龄32~59岁。临床诊断分级:Ⅰ型63例,Ⅱ型72例。患者入院后采用非手术治疗,包括禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胰腺分泌及抗生素治疗等。
2 诊疗标准
2.1入选标准
患者肠内营养摄入热量每天至少20kcal/kg/d,能量不足以静脉营养补充;入选病例的能量摄入与静息期能量消耗相符;无肝肾功能异常,无免疫功能缺陷;无消化道出血;无应激性溃疡等消化道出血等加重肠粘膜水肿的疾病。
2.2 排除标准
肠内营养实施前即出现腹胀、腹泻等症状;患者在治疗过程中出现神志不清、拒绝合作等情况。
2.3 肠内营养不耐受定义
肠内营养不耐受主要表现为腹胀和腹泻。不耐受情况按照等级评分法进行记分。治疗停止记分结束。每一症状的记分等于症状严重程度乘以症状出现频率。腹胀和腹泻分别记分,记分达到一分即定义为肠内营养不耐受。
腹胀分级:Ⅰ级(0分):患者未意识到症状或经提醒意识道症状存在;Ⅱ级(1分):患者意识到症状的存在,仍可继续;Ⅲ级(2分):患者意识到症状的存在,无法继续肠内营养;Ⅳ级(3分):患者发生呕吐。
腹胀分级:Ⅰ级(0分):大便成形,每日3次以下;Ⅱ级(1分):大便不成形,每日3~4次;Ⅲ级(2分):大便稀薄,每日5~10次;Ⅳ级(3分):水样便,每日10次以上。
2.4 观察指标
腹胀可疑危险因素:肠蠕动情况、止痛泵使用与否、禁食天数、血糖值、胃内残留量、营养管位置。
腹泻可疑危险因素:患者血清蛋白检测值(每隔2天清晨6时抽取静脉血检测)、药物使用情况、血糖值。
本次研究,肠内营养供给过程始终保持无菌,且营养液的浓度、剂量和速度均有专业仪器保证,排出供给技术这一危险因素。
危险因素分组及编码原则依据相关基础与临床研究结果设定。其中,肠鸣音按照:0次/分,1~2次/分,3~4次/分,分为3组:止痛泵使用与否分为2组,禁食天数≤3,>3天分为2组,血糖值按照:<4.4mmol/L,4.4~6.1 mmol/L,>6.1 mmol/L,分为3组,胃内残留量按照:<150ml,150~500 ml,≥500 ml分为3组,营养管位致按照幽门以上、幽门以下分为2组。
3 统计分析
采用SPSS12.0进行统计分析,利用logistic回归单因素分析找出可疑因素,将可疑危险因素引入多因素logistic回归分析,判断营养肠内营养不耐受的危险因素。P<0.05为有显著性差异。
4 结果
4.1 肠内营养发生腹胀的危险因素logistic单因素回归分析
在logistic单因素回归分析终,对于腹胀有意义的单因素包括:肠鸣音情况,止痛泵使用与否、营养管末端位置、禁食天数、胃内残留量、血糖最高值等。其中,肠鸣音为保护性因素,其他为危险因素。具体统计结果见表1。
表1 肠内营养腹胀可疑危险因素的logistic单因素回归分析
影响因素 B Wald P OR
肠鸣音情况 0.731 0.799 0.361 1.335
止痛泵使用与否 6.985 39.824 0.003 175.699
营养管末端位置 3.697 25.364 0.000* 35.291
禁食天数 5.091 45.287 0.000** 59.857
胃内残留量 3.295 31.878 0.000** 49.321
血糖最高值 3.991 25.164 0.000* 2.879
*P<0.05, **P<0.01
4.2 肠内营养发生腹胀的危险因素logistic多因素回归分析
将单因素回归分析的可疑危险因素引入多因素Logistic回归分析,选用后退法,从方程中剔除标准为a=0.1.结果显示,血糖最高值、禁食天数、止痛泵使用与否、胃内残留量为导致腹胀的4个独立因素,其中,血糖最高值为危险度最高,胃内残留量危险度最低。具体结果见表2。
表2 肠内营养发生腹胀危险因素的logistic回归多因素分析
观察因素 B Wald P OR
血糖最高值 5.289 4.201 0.063 62.851
禁食天数 2.955 7.337 0.007 18.837
止痛泵使用与否 2.683 5.857 0.024 16.835
胃内残留量 1.657 3.664 0.037 8.590
本次研究的135例患者在使用肠内营养后,仅有5例发生腹泻,且所有患者的血清白蛋白均大于25g/L,不存在低蛋白血症。无法确定低蛋白血症与肠广谱抗生素(主要为头孢类抗生素)和抑酸药物,但因为腹泻患者例数较少,因此结果需要进一步验证。
5 讨论
以往的研究发现,肠内营养的耐受性受肠内营养方案、肠道功能以及致病因素的影响。肠内营养的各种成分、渗透压、输入时间等各种因素均会影响患者的性[6-7]。此外。相关研究针对肠内营养在不断开展。目前,虽然各级医务人员都认为肠内营养的效果优于肠外营养,但是,当患者发生了肠内营养不耐受时,大部分医生会停止。这一现象说明了医务人员对肠内营养的认知与实践的不一致性。同时,也说明了肠内营养相关的教育与培训的紧迫性。药物刺激和护理干预是最有效的优化肠内营养效果的方法,正确的护理方法可以减少肠内营养过程中的并发症的发生,减少住院实践,是患者能够顺利恢复。
疼痛症状是严重影响患者生活质量的问题,患者因为疼痛的出现而被迫减少身体活动,也会间接的影响康复[8-9]。止痛泵的使用,有效的减少了患者出现难以忍受的疼痛,但是临床止痛泵的使用药物多为一些抑制肠道蠕动的药物,本研究发现止痛泵的使用成为了腹胀的独立危险因素。笔者认为,这一现象在护理过程中,可以有针对的参考病患的自身感受,同时加强对患者的心理护理,通过更多的关怀、鼓励使患者具有很好的配合心态。同时,注意观察患者的疼痛情况,根据患者的实际情况有选择的使用止痛泵。
本研究结果显示,禁食天数是患者发生腹胀的独立危险因素之一。早期使用肠内营养的患者更加如用耐受肠内营养,且发生腹胀的概率降低。笔者认为,禁食实践越长,患者肠道内的生理结构破坏越严重,肠道功能恢复所需要的实践越长,也越容易发生腹胀。因此,有选择的根据患者的具体生理、病理情况来制定肠内营养开始的实践非常必要。同时,在肠内营养开始前,测定患者的静息期能量消耗,保证患者输入的液量适当,避免由于营养液输入过多导致不耐受。同时,也可以先行肠道水疗,使用无菌生理盐水输入胃肠道,胃肠内营养做准备。输注速度由慢到快。在临床实践的基础上,不断根据患者的情况调整肠内营养方案的实施。
胃内残留量是判断肠内营养的不耐受指标之一。研究结果显示,当胃内残留量大于150ml时,患者容易发生腹胀。因此,我们认为在肠内营养的过程中,应该做到定期监测胃内残留量。每4-6小时一次的测定工作,测定前停止肠内营养30分钟,对于提升患者的舒适性,保证患者的依从性有积极意义。同时,在肠内营养过程中,可以考虑通过降低营养液的输入速度或浓度,并进行再评价的方式类确定合适的输入方式。
本次研究发现,血糖的高值成为影响患者是否出现腹胀的独立危险因素。患者血糖高值超过6.1mmol/l发生腹胀的概率明显增加。我们认为可能是因为高血糖减慢了胃的排空速度,从而诱发了腹胀的发生。同时,高血糖的出现可以导致患者水、电解质的失衡、增加患者的感染机会。因此,针对胰腺系统疾病的患者,我们应该选择专用营养液体,同时加用胰岛素或口服降糖药,密切监测血糖。同时,从小量开始予以肠内营养,随时关注患者情况。
以往的研究,发现腹泻也是导致肠内营养无法耐受的重要因素之一,由于本次研究对象发生腹泻的机率较低,无法根据观察结果得出定论,将在以后的继续研究中予以解决。
当今临床实践证明肠内营养是一种能够帮助患者恢复且简单易行的治疗方式,并发症少,缩短了患者的住院时间,减轻患者的经济负担。我们护理人员对该领域的探讨,对于不断提高技术和服务水平,防止不良反应的发生,保证肠内营养的顺利实施有着积极的意义。
参 考 文 献
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