关于左半结肠外科急症手术现状

结肠疾病在没有肠道准备的急诊期施行I期切除吻合在50年代是绝对禁忌的，只能做分期手术，以策安全。在60年代以后，由于现代外科手术技术的进步，强有力抗生素的应用，肠减压等高新技术的运用，可以认为右半结肠一期急诊切除吻合安全度较大，可以施行。但在左半结肠病变的急症手术仍是一个有争论的课题［1.2］。左半结肠急症手术传统方案多采用分期手术：包括标准的Ш期和不标准的Ⅱ期手术方案。但这些方案的治疗结果并不令人满意，且有不少弊端。80年代以来由于对结肠吻合口愈合有了进一步的认识，加之外科技术的改进和高效抗生素的应用，越来越多的学者已倾向于在急症情况下采用I期切除吻合且不行结肠造瘘的手术方案，已获得令人鼓舞的临床效果。现就有关研究现状综述如下。
　　1 既往对影响结肠切除吻合愈合因素的认识
　　长期以来认为结肠I期切除吻合是不安全的，容易发生吻合口瘘，其原因：(1)吻合口处容易裂开产生漏是有解剖学和生理学基础的，结肠壁薄，血运较差，肌层力量弱，纵肌层缩成三条结肠带，愈合能力差。(2)粪便，特别左半结肠内粪便稠厚，逆蠕动频繁有力。空肠内压增高导致局部缺血，对吻合口也产生很大张力。(3)粪便中的大量细菌易引起吻合口感染。(4)腹膜炎可加重吻合口愈合过程中的炎症反应，致胶原酶增加使胶原合成受阻。
　　2 结肠吻合口愈合的近代认识
　　近年来就肠腔内粪便对结肠吻合口愈合产生的作用进行了深入的研究，提出以下观点。
　　2.1肠腔内容物对结肠黏膜上皮具有重要的营养作用，肠黏膜上皮是体内代谢活跃的细胞群，每2～3天黏膜表面就能再增殖一次，黏膜上皮细胞的生长主要(约60%～70%)是依赖肠腔内的营养物质。
　　2.2肠腔内的正常菌群在为结肠黏膜上皮提供营养物，特别是短链脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用。粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后能产生大量SCEA，如乙酸和丁酸等。SCEA对结肠黏膜，尤其是远端结肠黏膜的愈合有重要生理学意义，它是维持结肠黏膜上皮健康的重要原料，乙酸能增加结肠血流，丁酸能刺激结肠黏膜细胞增生。
　　2.3腹膜炎常被认为是结肠I期切除吻合的禁忌症，可是仍有一些研究表明这种观点是不正确的。早在1973年Irvin等就已发现，腹膜炎与吻合口漏的发生无关系，1988年Rayro等对64只犬的随机前瞻性研究亦发现腹膜炎组与无腹膜炎组的结肠吻合口漏发生率无明显差异。近年来已有不少研究证明在腹膜炎存在的情况下，行结肠切除吻合是安全的，吻合口漏发生率并未增加。
　　但必须强调影响吻合口愈合的因素是多方面的(局部、全身和技术等因素)，但其中最重要的是吻合口两端应无张力和具有良好的血供，如果忽视这两个因素，无论术前术中采用什么治疗方案，吻合口的愈合都将受到不良影响，增加了漏发生的危险性。
　　3 临床应用近况及优点
　　自80年代中期以来，急诊情况下采取I期手术方案治疗左半结肠外科疾病日益增多，其应用范围较广泛，包括结肠梗阻(癌、扭转)、憩室穿孔、大出血、炎性肠病并发症以及缺血性肠病，其中对左半结肠癌肿梗阻和憩室穿孔的应用最为常见。 国内有不少关于梗阻性肠癌I期手术方案是安全的，且比传统方案更合理。此方案与传统方案手术死亡率两者无差别，一般为0—9.6％，吻合口漏发生率为0～7.2％．并不高于传统方案，此外较传统方案尚有如下优点：(1)切口感染率为3～8.3％，而常规肠道准备者为5～20％。(2)结肠造瘘是传统方案的重要措施，但造瘘具有许多弊端，造瘘因使肠内容转流减少了吻合口的胶原和蛋白合成［3］，不利于吻合口的愈合，同时也可导致转流性结肠炎。(3)传统方案由于延迟了对肿瘤的切除，从而增加癌细胞侵入肠系膜血流的机会，故可导致长期存活率下降。据资料报道，I期切除与Ⅱ期切除者五年存活率分别为31.8～50％与7.1～2l％，二者有显著差异(P&<0.001)。(4)明显减少住院时间。
　　4 间隔I期手术方案的种类及优缺点
　　I期手术方案的种类较多，目前常用的有以下几种。
　　4.1术中行肠道准备的I期结肠段切除吻合 其主要措施是在结肠切除前行结肠腔内灌洗术，早在1968年Muir等就曾采用。其方法是经梗阻近端结肠造口插入一大口径的玻璃导管，行肠腔内冲洗，但此法对固体状态大便的清除不太理想，且灌洗液不易通过结肠脾曲，对此问题Koruth和Mut-ray在此基础上进行改良，但改良后的方法其缺点是使手术时间延长，对危重患者不利，也有人认为此法无益处。
　　4.2术中不行肠道准备的I期结肠段切除吻合 此法是术中不行结肠灌洗，仅行结肠减压术，以免吻合时粪便溢出。常用有两种方案：一种是在结肠段切除后，将切断的结肠近端提出腹腔，用手工方法或吸引将腔内过多的粪便清除，然后将吻合肠端准备后进行吻合。另一种是Mealy采用较上法更为简单的方案，即术中不切开肠腔而直接用手工方法将粪便推挤至直肠后进行结肠段切除吻合。上述方案较公式化灌洗方案简便易行，可缩短手术时间，对老年或危重患者更为有利。
　　4.3肠腔内放置分流管的I期结肠段切除吻合 此法是于术中将一根与肠腔粗细相宜的silaStic管或软橡皮管穿过吻合口放置并固定于肠腔内，此技术可暂时将肠内容物与吻合口隔离开而又不影响粪便通过；但肠腔内容物与吻合口乃至一段结肠隔离开，是否将减少结肠黏膜的营养供应和对吻合口造成刺激而影响吻合口愈合尚需进一步研究。
　　4.4结肠次全切除、回肠与乙状结肠或直肠吻合，此方案是近年来较为流行的一种技术，其理论基础是小肠血供丰富，较结肠有更多的交通血管和交通循环，胶原含量也较结肠多，并且不会有粪便存在于吻合口近端，故其吻合口愈合较结肠与结肠吻合口更为有利，此类手术吻合口漏发生率较结肠～结肠吻合者为低。但其缺点是手术时间较长，对患者打击大，故对危重或60岁以上患者不宜采用。此外术后可发生腹泻，甚至是顽固性腹泻。近年临床结果表明，绝大多数患者的腹泻均不需要药物控制，且一般经数天或数周(一般2～3周，也有报3～6个月)，大便次数即降至每日1～2次。Brief等认为如果能保留足量长度的末段回肠，胆盐的重吸收则可保持正常，腹泻次数可望减少甚至避免。
　　总之，左半结肠I期切除等有关问题目前尚有若干分歧与争论，有待进一步研究和探讨。
　　
参 考 文 献
[1]Cumming JA，McCarm BG，Ralphs DN．Br J Surg，1988，75(4)：341.
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