产后下肢深静脉血栓形成14例病因浅析及防治

【摘要】 目的 探讨产后急性下肢深静脉血栓形成的原因及防治方法。方法　对本院2007年1月至2010年12月14例产后急性下肢深静脉血栓病例进行分析总结。结果　急性下肢深静脉血栓形成与生理性血液高凝状态、血流缓慢以及产后活动少，剖宫产损伤等多种因素有关。结论　溶栓及抗凝疗法是治疗下肢静脉血栓形成的有效方法，产后早下床活动可预防深静脉血栓发生。
【关键词】 下肢深静脉血栓　产后　肝素　预防
　　下肢深静脉血栓形成是产后严重的周围血管并发症，它所导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞对产妇的健康和生命构成威胁，因此该病一直在临床上深受重视。本文回顾分析我院产科4年来14例产后下肢深静脉血栓患者，现报道如下:
　　1　资料与方法
　　1.1一般资料 本组14例，年龄最小19岁，最大40岁，平均27.5岁。11例足月妊娠，3例早产。初产妇6例，经产妇8例。经阴道分娩3例，剖宫产11例。其中，合并妊娠高血压综合征6例，前置胎盘2例。全部病例于产后2～60 d出现程度不同的患侧肢体疼痛、肿胀发硬，站立和活动时胀痛加剧，活动受限，肌张力和皮肤张力增高，皮肤颜色正常或发青。诊断根据产后患者突然出现一侧下肢肿胀、疼痛、活动受限，Homan征阳性和辅助检查，主要通过彩色多普勒超声和下肢深静脉造影等确诊。经彩色多普勒超声检查提示静脉管腔内无血流信号，静脉加压后血管腔无塌陷，明确为下肢静脉血栓形成。其中，左下肢深静脉血栓形成9例，右下肢深静脉血栓形成5例。患肢体周径比健侧粗3～12cm，平均6.0cm。其中1例出现“股青肿”。
　　1.2治疗　临床治疗下肢深静脉血栓有三类(1)以溶栓抗凝药物为主的药物治疗方法。(2)以取栓手术为代表的传统手术方法。(3)腔内支架成型术，这是一种微创的介入疗法。
　　应用溶栓治疗，对早期下肢深静脉血栓形成有良好疗效。溶栓疗法最好在病期或实际症状期尚未超过3天时使用，只有血栓尚未完全堵塞管腔或呈凝胶状态，溶栓才能有效地消溶血栓。否则，陈旧的血栓如果完全堵塞管腔，就很难达到完全消溶血栓的作用。溶栓结束后，仍应继续应用抗凝治疗，以防深静脉血栓再度发生。其中药物治疗是用抗血小板的药物来降低血液凝固的可能性，还有就是用溶栓药来溶解已经形成的血栓，条件是血栓必须新鲜，通常是三天内形成的血栓。另外取栓手术也要求血栓形成的时间相对较短。
　　本组病例无死亡。14例予以保守治疗:绝对卧床、抬高患肢、溶栓抗凝。治疗过程中急性期时婴儿均采用人工喂养。
　　治疗方法　以非手术疗法为主。急性期需绝对卧床休息，避免活动，以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈运动。并保持大便通畅，避免肢体活动过多及腹压过高，引起血栓脱落，DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。患肢抬高30°左右，以利于静脉回流，减轻水肿、疼痛。肿胀明显者，可用芒硝500 g，冰片5 g，装入特制棉布袋中外敷，2次/ d ，每次2 h，以清热清肿止痛，应用广谱抗生素预防感染溶栓及抗凝治疗。
　　急性期 尿激酶30～50万u患肢浅静脉注入，1次/ d ，夜间皮下注射低分子肝素钙5000 u，7-10天，停用尿激酶，继续应用低分子肝素钙5000 u ，12 h 1次，华法令2.5 mg口服，每天1次，持续7 -10d。同时给予低分子右旋糖酐500 ml+复方丹参20 ml静脉滴注，每天1次（溶栓抗凝过程中每6h监测一次凝血指标:凝血醉原时间(PT)，活化部分凝血酶原时间(APTT)，纤维蛋白原(Fib)，血小板计数，血液流变学。其中PT、APTT、Fib的监测尤为重要。以PT为首选指标，PT-INR的数值调整至2.0～3.0，APTT时间延长至对照的1.5倍才能达到治疗效果。当纤维蛋白低于1.0g/L时，易发生出血，应马上停药。）　此后采用华法令2.5 mg口服，每天1次3～6个月。(期间每周复查INR，控制在2～3之间)。需注意（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。
华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.0～3.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在3～6个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。 　　 复查B超，如为静脉血流缓慢，穿弹力袜治疗3～6个月，若急性髂股静脉血栓形成，病情重，宜行静脉血栓取除术。
　　1.3转归 本组14例均为药物保守治疗，住院时间10～41d。半年后，12例症状均好转10例症状完全消失，1例下肢浅静脉轻度曲张、1例下肢浅静脉曲张明显足靴区皮肤出现慢性湿疹、色素沉着。2例失访。
　　1.4预防 预防产褥期深静脉血栓形成的方法有:(1)做好孕期保健、孕妇营养合理、适当控制体重;(2)防止妊高症，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率;(3)静脉穿刺点应选上肢，有DVT高危因素的患者，少用或不用止血药;(4)鼓励产妇早下地活动，哺乳时避免盘腿久坐，改善下肢静脉血流缓滞的状态，不能离床活动者应在床上多活动下肢;(5)下肢源性血栓栓子多源于小腿腓肠肌，如产妇出现下肢腓肠肌疼痛应疑及本病，常规彩超检查及抗凝治疗;(6)如出现下肢疼痛，应卧床、抬高下肢，积极检查。行走时下肢穿弹力袜，可口服中药治疗。
　　2　讨论
　　下肢深静脉血栓形成是常见病。本病多见于产后、盆腔术后、外伤、癌症晚期、昏迷或长期卧床的患者。19世纪中期Vichow提出的静脉血栓形成的3大因素，即静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉血管壁损伤[1]已被广泛接受。据报道下肢静脉血栓的发生率，产后是产前的2倍[2]。产后深静脉血栓形成发病率高，是综合因素所致:①妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，大量雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，而天然抗凝蛋白水平及活性均有所降低，纤溶系统受抑制，致使血液呈高凝状态[3]。②产后卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。③妊娠合并症如妊娠高血压综合症等引起的血管痉挛、管壁损伤，剖宫产手术创伤造成的静脉血管内皮损伤等。产后下肢深静脉血栓一旦形成即应给以综合治疗，一般治疗包括卧床休息，抬高患肢等。主要治疗方法有手术、溶栓和抗凝治疗。静脉注射肝素，可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，且肝素及华法令在母乳中的分泌量均极少，母乳喂养时仍可使用，安全有效，成为主要的治疗措施之一。目前也有人认为静脉血栓形成发病急骤、发展迅速，理应施更主动更有效的方法，即纤溶制剂(尿激酶)为首选药物直接溶栓。本组14例病人采用了综合治疗、严密监测，12例获得满意疗效，无一例副作用发生。手术治疗必须谨慎，往往需配合以药物和其他辅助治疗。由于该病治疗困难，周期长、费用高，必要的预防尤为重要，产后鼓励病人尽早下床活动，多做深呼吸及咳嗽动作;对有明确高凝状态者分别给予阿司匹林、低分子右旋糖酐，并可皮下注射低分子肝素预防性抗凝治疗[4]。药理研究显示肝素不通过胎盘，不会增加胎儿的发病率和死亡率，作为妊娠期高凝状态的预防性应用对胎儿是安全的。剖宫产者鼓励患者尽可能早期下床活动或在床上被动运动，穿医用弹力袜，术后围手术期注意维持水电解质平衡，防止因禁食等造成的脱水，合理使用抗生素预防感染。
参 考 文 献
[1]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，1999.543-560.
[2]Simpson EL，Lawrenson RA，Nightingale AL，et al.Venous thromboem-bolism in pregnancy and the puerperium:incidence and additional riskfactors from a London perinatal database[J].BJOC，2001，108(1):56-60.
[3]Rastegar R，Harnick DJ，Weidemann P，et al.Spontaneous echo contrastvideodensityisflow-related and is dependent on the relative concentrationsoffibrinogenandredbloodcells[J].JAmCollCardiol，2003，41(4):603-610.
[4]金力，沈铿，郎景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中华妇产科杂志，1999，34(8):488-490.