关于胃癌术后患者早期应用免疫型肠内营养的临床观察

【摘要】目的 观察胃癌术后患者早期应用免疫型肠内营养制剂的临床疗效。方法 选取我院外科胃癌术后患者70例，随机分为两组，对照组35例，术后给予能全力进行肠内营养支持，治疗组35例，给予免疫型肠内营养制剂营养支持，并分别于术前，术后第1天，第7天，抽血检查患者的血常规包括总淋巴细胞计数(Lym) 、红细胞计数(RBC) 、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP) 、血清清蛋白(ALB) 、前清蛋白( PA);免疫指标T 淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋比值）和自然杀伤（NK）细胞，血清IgA、IgG、IgM、外周血淋巴细胞总数（TLC）。结果 术后第2天患者各项营养指标及免疫指标均较术前明显下降，差异有显著性（P&<0.05）;术后第7天各项营养指标及免疫指标均较第2天明显升高，且治疗组升高较对照组更为明显，差异有显著性（P &<0.05）。结论 免疫型肠内营养制剂可明显改善胃癌术后患者营养状况并提高免疫力。
【关键词】胃癌 术后 免疫型肠内营养
　　胃癌为消化道常见肿瘤，胃癌患者术前常有食欲差、进食量减少、慢性出血，导致不同程度营养不良及细胞免疫能力下降。胃癌根治手术、术后禁食，进一步加重负氮平衡和免疫功能下降。因此，快速恢复免疫功能、加强营养，对进展期胃癌患者术后尤其重要。有研究表明，在常规肠内营养制剂中加入相应的免疫营养成分，可改善机体免疫功能，降低感染并发症的发生。本研究比较胃癌术后免疫型肠内营养和一般肠内营养对病人免疫功能、炎性反应和预后的影响，探讨胃癌术后免疫型肠内营养支持的效果和可行性。
　　1 临床资料
　　一般资料 观察病例为2008年5月～2011年4月广州市中医医院外科住院的胃癌根治术后患者，共70例，采用随机数字表法随机分为2组，治疗组35例，男19例，女16例；年龄52.5±7.3岁；其中肿瘤位于胃窦10例，胃体12例，贲门和胃底13例。对照组35例，男17例，女18例；年龄53.8±8.5岁；其中肿瘤位于胃窦10例，胃体12例，贲门和胃底13例。所有患者均行胃癌D2根治术，术中均使用国产吻合器及缝合器进行吻合，并且所有患者均行高位空肠置管造口，并早期给予肠内营养。两组基本资料差异无明显显著性（P&>0.05）。
　　2 治疗
　　两组患者分别给予相同热量和氮量，热量为40kcal/kg•d，氮量为0.2g/kg·d。治疗组应用肠内营养混悬液，每1000 ml含谷氨酰胺(Gln)13g，精氨酸(Arg) 8.9g，ω-6∶ω-3= 3.45∶1；对照组应用整蛋白肠内营养混悬液，不含Gln和Arg。所有患者均通过造瘘口空肠营养管给予肠内营养支持。根据患者情况，随时调整用量，不足部分液体予葡萄糖盐水补充。
　　3 观察指标
　　实验室检查是抽血于手术前1天、术后第2天和第7天，包括营养指标：血常规包括总淋巴细胞计数（Lym）、红细胞计数（RBC)、血红蛋白（Hb)、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB)、前清蛋白(PA);免疫指标T 淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋比值）和自然杀伤（NK）细胞。血清IgA、IgG、IgM、外周血淋巴细胞总数（TLC）。
　　4 统计学方法
　　所有资料采用x-±S表示，使用SPSS15.0软件进行统计分析，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较用t检验和校正方差检验，以P&<0.05为差异有显著性。
　　5 结果
　　（见表1，表2）
　　表1 营养支持前后营养指标的变化 (x-±s)
　　
　　注： 术前与对照组比较与①P&>0.05 ；两组术后7天与第2天比较②P&<0.05；术后第7天与对照组比较③P&<0.05。 　　 表2 营养支持前后免疫指标的变化
　　
　　注： 术前与对照组比较与①P&>0.05 ；两组术后7天与第2天比较②P&<0.05；术后第7天与对照组比较③P&<0.05。
　　6 讨论
　　本研究结果显示，术前两组患者营养指标及免疫指标均基本正常，术后第2天患者各项营养指标、免疫指标较术前明显下降，差异有显著性（P&<0.05）；两组患者分别给予不同类型的肠内营养制剂，第7天两组患者的营养指标及免疫指标均较术后第2天明显升高，差异具有显著性（P&<0.05），说明肠内营养支持的有效性；但术后第7天的治疗组TP、ALB、RBC、PB等营养指标高于对照组，差异有显著性（P &<0.05）。且治疗组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM较对照组升高更为明显，差异有显著性（P&<0.05）。说明免疫型肠内营养制剂可明显改善胃癌术后患者的营养状况并集体提高免疫力，促进伤口愈合。分析其原因主要考虑肠内营养中加入谷氨酰胺、精氨酸有关，谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，不仅是蛋白质合成的前体物质，而且是许多代谢途径的中介物，是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者，是肾内氨生成的最重要底物，因而参与体内酸碱平衡的调节，起着在体内各组织中运送氮源的作用。谷氨酰胺对免疫系统的各个部分均有作用，它是淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等的重要能量来源。创伤、烧伤、脓毒血症、大手术等应激状态下，谷氨酰胺可被不同免疫组织利用，致使机体对其需要量明显增加。另一方面，此时机体易出现免疫功能抑制，伴随着肌肉和血浆谷氨酰胺浓度的显著下降，体内快速增殖的细胞对谷氨酰胺具有很高的摄取率。当血液和组织中谷氨酰胺浓度下降时，组织不能发挥正常的功能，免疫细胞对此更敏感。谷氨酰胺也是肠相关淋巴组织和分泌IgA合成的重要氨基酸，谷氨酰胺可在B淋巴细胞转化过程中提供能源或蛋白质合成原料，也可能刺激T淋巴细胞产生细胞因子，因而它在维护肠道免疫中起着重要的作用。
　　精氨酸是一种半必需氨基酸，在饥饿、创伤、应激状态下可成为必需氨基酸，其代谢产物具有促进生长和维持机体平衡的作用。精氨酸对免疫系统产生作用主要通过细胞免疫产生作用，对体液免疫无显著影响。精氨酸的免疫调节机制是对一氧化氮的免疫调控，精氨酸是合成一氧化氮的唯一底物。此外，精氨酸还对多种内分泌腺有粗分泌作用，从而间接发挥免疫调节作用。给予精氨酸增强免疫肠内营养可较好的改善创伤后大鼠的小肠机械屏障和免疫屏障，促进肠屏障功能的恢复。
　　通过本研究认为，胃癌术后患者由于手术等应激因素，患者易出现严重的营养不良及免疫力低下，通过给予免疫型肠内营养制剂可明显改善患者的营养状况及免疫状况，有利于胃肠道功能的恢复及术口愈合。
参 考 文 献
[1]李羽中.肠内免疫营养对胃癌切除术后患者免疫功能的影响[J]．临床医药实践杂志，2008，17( 11) : 886-888．
[2]梁尚游，徐亮，余利坚等.肠内免疫营养对创伤Wistar大鼠屏障功能的影响.现代医药卫生，2008，24(20)：3013- 3014.
[3]吴承蓉，薛平慧，刘君.精氨酸强化免疫肠内营养制剂对消化道肿瘤术后免疫功能的影响[J].武汉大学学报（医学版），2007，28（3）:382-385.