【摘要】目的 探讨颈椎不稳在椎动脉型颈椎病发病中的作用。方法 回顾性分析伴有椎动脉型颈椎病表现的混合型颈椎病32例，观察颈椎稳定性、围领制动、手术疗效等指标。结果 22例患者出现颈椎不稳，不稳定节段脊髓可见异常信号及脊髓神经根受压征象。22例术后症状消失；9例术后症状大部分消失；1例术后症状加重。结论 颈椎不稳是椎动脉型颈椎病发病的重要因素之一，手术治疗颈椎不稳所致的椎动脉型颈椎病有良好疗效。
【关键词】 颈椎不稳 椎动脉 颈椎病 植骨融合
椎动脉型颈椎病是中老年颈椎病患者中最常见的类型，门诊经常见到眩晕的患者经多科室诊治仍不能确诊，即使诊为椎动脉型颈椎病，给予扩血管药物、制动、理疗等保守治疗，但症状反复发作，给患者带来极大痛苦和精神压力。笔者将其它型颈椎病合并椎动脉型颈椎病症状的患者进行手术治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文总结自2002-2010年因脊髓型和神经根型颈椎病手术的病例中，根据1992年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]，属椎动脉型颈椎病表现的病例共有32例，男21例，女11例；年龄35-70（平均45.7）岁。其中合并有脊髓型颈椎病表现的有24例，合并有神经根型颈椎病表现的有8例。
1.2 方法 32例患者均行颈前路减压及椎体间融合术。取颈前路右侧沿皮纹横切口，长约5cm，横行切断颈阔肌，纵向剥离胸锁乳突肌与颈部内脏鞘之间的筋膜，切断结扎肩胛舌骨肌，保护喉返神经及甲状腺下动脉，将胸锁乳突肌及颈动脉鞘牵向外侧，气管及食管拉向内侧，显露椎前筋膜，C臂透视定位病变椎间隙。用咬骨钳、刮匙将椎间盘及椎体后院骨赘切除，植骨钢板固定。缝合颈前筋膜，放置引流，无菌敷料包扎。
1.3 观察指标
1.3.1 颈椎稳定性 按照White-Panjbi[2]法判断：（1）椎体水平移位&>3.5mm为位移不稳定；（2）相邻两椎体的旋转角度差&>11°为旋转不稳定。
1.3.2 围领制动的效果 经围领制动后症状缓解的程度。
1.3.3 MRI检查 检查不稳定节段水平颈脊髓内有无异常信号。
1.3.4 手术治疗效果 对25例患者行颈前路椎间盘切除和椎体后缘部分切除，椎间植骨融合术（部分病例加用颈前路钢板内固定）。
1.4 术后疗效判定标准 采用Nagashima提出的椎动脉型颈椎病疗效评定[3]标准：优：症状完全消失；良：症状大部解除，但残留一些症状；差：症状与治疗前相同或加重。术后1年症状改善程度达到疗效等级判定优和良视为治疗有效。
2 结果
2.1 颈椎不稳 22例出现颈椎不稳，其中C3、4节段6例，C4、5节段13例，C5、6节段3例。
2.2 围领制动的效果 22例经围领制动后症状明显缓解，10例经围领制动后症状轻度缓解。
2.3 MRI检查 颈椎间盘突出10例，脊髓有轻度受压征象；18例可见椎间盘发生退变，椎体后院有不同程度的骨质增生，对脊髓产生不同程度的压迫；22例在不稳定节段脊髓可见异常信号及脊髓神经根受压征象。
2.4 手术疗效 22例术后椎动脉型颈椎病症状消失，治疗效果为优，22例均为颈椎节段不稳的患者；9例术后椎动脉型颈椎病症状大部分消失，残留小部分症状，治疗效果为良，考虑为病程久，有待于进一步恢复；1例术后症状加重，治疗效果为差，因术后未行钢板固定，颈部制动不可靠，出现植骨未愈合并塌陷，二次手术重新植骨并钢板固定，1年后复查植骨愈合，症状大部恢复。
过去认为椎动脉型颈椎病是由于椎动脉直接受钩椎关节增生的骨赘压迫，使其管径变小导致脑供血不足而出现的临床症状。然而许多临床观察发现，椎动脉缺血症状与颈椎骨赘大小不平行，大的骨赘不一定产生明显症状，小的骨赘甚至无骨赘也可出现明显症状。顾涛[4]等通过对颈性眩晕病例的观察发现，大部分患者并没有明显的钩椎关节的骨赘增生，而这些患者都存在不同程度的颈椎不稳或椎间盘突出变性。因而推测椎动脉受压引起脑组织供血不足并非是椎动脉型颈椎病的主要发病机制。
大量的研究表明Luschka关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带、椎间盘纤维环候补以及椎动脉均有交感神经分布。颈椎不稳引起局部异常的机械性刺激上述部位的交感神经末梢引起椎动脉舒缩给你紊乱。瞿东滨将椎动脉周边存在着的对椎动脉起限制固定作用的骨性以及软组织因素称为椎动脉的牵系结构，并提出在颈椎运动或存在不稳情况下，椎动脉易于受到波及，骨性及一些纤维束带就可能激惹椎动脉引起其痉挛。高坤[5]在颈椎不稳动物模型的椎动脉血流变化实验中发现椎动脉血流量随不稳出现显著下降。
本组22例颈椎不稳的病例经颈前路减压植骨融合内固定术后围领制动，增加了颈椎稳定性后，椎动脉缺血症状完全消失。说明了颈椎不稳是椎动脉型颈椎病发病的重要原因，增加颈椎稳定性对控制椎动脉型颈椎病的发病起着重要作用。MRI检查看到不稳定节段脊髓的异常信号提示脊髓功能受到损害，但是否会引起椎动脉功能改变，目前还没有相关性的研究。
综上所述，椎动脉型颈椎病的发病机制非常复杂，颈椎不稳对椎动脉型颈椎病的发病起重要作用，但并不是唯一的致病因素。但椎间植骨融合，颈椎稳定性重建不失为一种良好有效的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 孙宇，陈琪福.颈椎病的诊断标准及治疗原则，第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993，31(8):472-476.
[2] White AA，Johnson RM，Panjabi MM，et al.Biomechanical anlysis of clinical stability in the cervical spine [J].Clin orthop，2008，109:85-96.
[3] Part TG，Nagashima，Amautovic KI.Surgical anatomy of the anor cervical spine.The disc space，vertebal artery，and associated bony structures.Neurosurgery，2009，39(2):769-776.
[4]顾涛，袁文，王新伟等.颈前路减压植骨融合内固定术在治疗颈性眩晕中的作用[J].颈腰痛杂志，2007，28(1):3-6.
[5]高坤，高延征，康永生.颈椎不稳动物模型的椎动脉血流变化观察.医药论坛杂志，2010，31(16):1-3.