关于肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断

【摘要】目的 讨论肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断。方法 根据患者的临床表现与辅助检查结果结合病史进行综合诊断并进行鉴别。结论 患者有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右心功能不全，并有心电图、X线改变，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗图、肺功能检查等，即可诊断。
【关键词】肺源性心脏病 诊断 鉴别诊断
　　肺源性心脏病(corpulmonale，简称肺心病)，是指由支气管-肺组织、胸廓疾病、肺血管病变等疾病导致肺组织结构和功能异常，引起右心损害的一种心脏病。根据病情缓急和病程长短，可将其分为急性和慢性肺心病，临床上以后者多见。慢性肺心病的主要病理表现为右心室肥厚，急性肺心病的主要病理表现为右心室扩张，常见于急性大面积肺栓塞。
　　1 病因
　　慢性肺心病的发病原因归纳为以下几种。
　　1.1 支气管、肺组织疾病主要为影响气道为主的病变和影响肺间质或肺泡为主的病变。前者以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张等引起气道阻塞时；后者多为肺泡弹性减退或扩张受限，常见疾病有肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)、放射病、特发性弥漫性肺间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。
　　1.2 胸廓疾病广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等使胸廓活动受限、肺脏受压、支气管扭曲变形、肿泡通气不足、动脉血氧分压降低、肺血管收缩，最终导致肺循环高压和慢性肺心病。
　　1.3 神经肌肉疾病如重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰质炎等。由于呼吸中枢兴奋性降低、神经肌肉传递功能障碍或呼吸肌麻痹，致使呼吸活动减弱，肺泡通气不足，进而导致低氧血症。
　　1.4 肺血管疾病广泛或反复发生的结节性肺动脉炎、多发性肺小动脉栓塞、其他类型的肺动脉炎、原发性肺动脉高压等，导致肺动脉高压，右心负荷加重，进而发展为慢性肺心病。
　　1.5 通气驱动力失常性疾病包括肥胖-低通气综合征、原发牲肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等。
　　2 诊断标准
　　患者有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右心功能不全，并有心电图、X线改变，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗图、肺功能检查等，即可诊断。
　　2.1 慢性肺、胸疾病或肺血管病变的诊断 主要根据病史、体肺心电图、X线检查，并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。
　　2.2 右心功能不全 主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。
　　2.3 肺动脉高压、右心室增大的诊断依据
　　2.3.1 体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣区第二心音强于主动脉瓣区第二心音，二尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。
　　2.3.2 X线征象和诊断标准：①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07或经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比；④圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm；⑤右心室增大(结合不同体位判断)。
　　2.3.3 心电图诊断标准+
　　1)主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1R/S≥1；③重度顺时针转位(V5R/S≤1)；④Rv1+Sv5 2&>1.05；⑤aVRR/s或R/Q≥l；⑥V1-3呈Q5、Qr、qr(需除外心肌梗死)；⑦肺型P波P电压≥0.22mV或电压≥0.2mV呈尖蜂型，结合P电轴&>+80°或当低电压时，P电压&>1/2R。
　　2)次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
　　具有1项主要条件即可诊断，具有2项次要条件为可疑慢性肺心病的心电图表现。
　　2.3.4 超声心动图诊断标准
　　1)主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm③右心室前壁的厚度≥5.0mm或有前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值&<2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；⑥右心室流出道与左心房内径比值&>1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(a波低平或幅度%2mm，有收缩中期关闭征等)。
　　2)参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅&<5mm或呈矛盾运动象；②右心房增大，直径≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，F峰呈高尖犁状，或有AC间期延长；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE&<18mm，CD段上升缓慢、延长且呈水平位，或有EF下降速度减慢(&<90mm/s)。 转贴于 说明：凡有肺、胸疾病的患者，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断为慢性肺心病。上述标准仅适于心前区探测部位。
　　2.3.5 心电向量图诊断标准：在肺、胸疾病基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。
　　1)右心室肥厚
　　①轻度右心室肥厚：a.横面QRS环呈狭长型，逆钟向运行，自左前转向右后方，其S/R&>I.2；b.X轴(额面或横面)右、左向量比值&>0.58；c.S向量角&<-180°。伴S向量电压&>0.6mV d.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20%以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位&>+60°；e.右下面积占总面积20%以上；f.右上面积占总面积20%以上。
　　上述2条(6项)中具有1项即可诊断。
　　②中度右心室肥厚：a.其向前加右后面积占总面积70%以上且右后向量电压&>0.6mV；b.横面QRs环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。
　　以上2条具有1条即可诊断。
　　③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行(向右向前)， T环向左后。
　　2)右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压&>0.18Mv；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量&>0.06mV。
　　以上2条符合1条即可诊断，额面最大P向量角&>+75°。作为参考条件。
　　可疑慢性肺心病的诊断依据：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS环向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位&>+60°或肺气肿图形右后面积占总面积的15%以上，合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。
　　2.3.6 放射性核素：肺灌注扫描肺得上部血流增加而下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
　　3 鉴别诊断
　　3.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)慢性肺心病和冠心病均多见于老年人，并可以同时存在。冠心病有典型心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，体征及辅助检查可见以左心室肥大为主的征象，可有冠心病的高危因素，如原发性高血压、高脂血症、糖尿病等。对慢性肺心病合并冠心病者需仔细询问病史，并行相关心、肺功能检查以鉴别。
　　3.2 风湿性心脏瓣膜病本病应与慢性肺心病相鉴别，尤其是三尖瓣病变。前者多有风湿性关节炎和心肌炎病史，可同时多瓣膜受累，X线、心电图和超声心动图检查有助于鉴别。
　　3.3 其他慢性肺心病尚需与先天性心脏病、原发性心肌病及慢性缩窄性心包炎等相鉴别。
参 考 文 献
[1] 陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.
[2] 贾译清.临床超声鉴别诊断学，1996.
[3] 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197-198.
[4] 黄宛主编. 临床心电图学. 第4版.北京：人民卫生出版社，1993. 305-324.