作者：于文慧 于文波 李令根 赵钢 徐恒 王爱林
【摘要】目的 探讨超声消融对动脉硬化闭塞症患者动脉内膜影响。方法 对照组10例取自动脉硬化闭塞症截肢患者的股动脉内膜，治疗组进行超声消融手术，取材10例，3例取自术后猝死患者肢体股动脉内膜，7例取自2次手术患者剥脱的动脉内膜。进行HE染色和免疫组化，并检测F8Rag，VEGF， b-FGF， CD62P的染色情况。结果 治疗组10例患者血管管腔内血栓基本消失，管腔明显增宽，内膜较光滑，内皮细胞数量明显增多且连续，管壁平滑肌排列规则。免疫组化F8Rag（-），VEGF（-）， b-FGF（-）， CD62P（-）结论 超声消融能有效缓解动脉的闭塞状态，碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF），P-选择素（CD62P）水平的变化是影响疗效的主要因子。
【关键词】超声消融 动脉 病理
下肢动脉粥样硬化闭塞症（arterial sclerosis obstruction，ASO）是血管外科常见疾病之一。据权威统计结果，当下肢缺血性疾病病情发展至严重肢体缺血期时，自然病程1年后，仅有50%患者未截肢生存， 25%的患者截肢，其余25%的患者死于心脑血管事件【1】。积极治疗能够延缓截肢时间、降低截肢高度。单纯的传统的内科保守治疗和介入及外科手术治疗效果都不理想。我们应用血管内超声消融技术下肢动脉闭塞症患者，取得了较好疗效，现对超声消融对动脉硬化闭塞症患者动脉内膜影响的研究结果报道如下。
一、临床资料
1分组 对照组10例取自动脉硬化闭塞症截肢患者的股动脉内膜，治疗组10例，3例取自术后猝死患者肢体股动脉内膜，7例取自2次手术患者剥脱的动脉内膜。
2方法
1.超声消融：使用Acolysis System超声治疗仪（美国瑞菲尔德公司产品，由控制系统、传感器、消融导管三部分组成）【1】，超声能量为24～45Watts，频率为45KHz。消融导管长度为78～140cm。探头直径为1.6～2.2mm。对股总、股浅动脉闭塞者采用切开显露插入消融导管，对腘动脉及膝以下动脉闭塞者采用顺行穿刺插入消融导管；在血管造影监视下进行血管内超声消融。DSA下证实消融导管接触到闭塞部位后释放超声能量，同时缓慢地前后移动超声消融导管，并逐渐向闭塞远端延伸。每次释放能量时间为60s，间歇15s。消融总时间12～24min。
2.HE染色
动脉标本取下放入4%多聚甲醛固定24 h后，上行梯度酒精脱水，标本长期保存于70%酒精中备用。标本常规石蜡包埋切片，以备HE染色和免疫组织化学检测用。将标本石蜡切片，脱蜡至水，水洗后，浸染苏木素10 min，10%盐酸酒精分化10 s，0.5%氨水返蓝，浸染伊红3~6 min，上行梯度酒精脱水，二甲苯透明后，中性树脂封片。
3.免疫组化
免疫组织化学检验采用S-P免疫组化染色方法，抗体选择第八因子相关抗原（F8RAg），血管内皮生长因子（VEGF），碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF），P-选择素（CD62P）进行检测。结果判定:阴性(-):内皮细胞无着色;弱阳性(+):可见轻微着色；阳性（++）:可见着色；强阳性（+++）：可见明显着色。
3结果
组织学变化对比 对照组 动脉血管内皮表面血小板和纤维素沉积，血管内皮细胞增生显著，血栓处血管内皮细胞不连续，管壁平滑肌细胞、巨噬细胞在血管内膜浸润增生，管腔扭曲。治疗组 血管管腔内血栓基本消失，管腔明显增宽，内膜较光滑，内皮细胞数量明显增多且连续，管壁平滑肌排列规则。
4讨论
动脉粥样硬化是血管系统疾病的主要病理基础，是从儿童时期开始并贯穿发展于整个成人时期的一种弥漫性炎症。粥样斑块是动脉内膜的局部非对称性增厚，主要由血液来源的炎性细胞、中性粒细胞和免疫细胞以及血管壁的血管平滑肌细胞(SMC)、内皮细胞等细胞成分，结缔组织成分，脂质和碎片等组成[2]。AS作为血管系统的共同病变，影响着不同的血管床，包括主动脉、颈动脉、冠状动脉和周围动脉等，临床表现为冠状动脉疾病(CAD)、脑缺血性疾病和周围动脉疾病(PAD)等。AS的主要并发症是血栓形成，称为动脉粥样硬化血栓形成，其可引起动脉局部闭塞或远端栓塞，而AS及其血栓形成导致的各种血管疾病称作动脉粥样硬化血栓形成疾病 [3]如动脉硬化闭塞症。现目前的证据表明是斑块的激活而不是狭窄参与了缺血和梗塞的发生[4]，大多数发生梗塞的病例是由于斑块表面的血栓形成从而闭塞冠状动脉引起的。组织学上，这些激活的斑块容易发生破裂，称作易破裂斑块或不稳定斑块，主要由一个大脂质核心，一群包含脂质的高密度的巨噬细胞、减少的SMC以及一个薄的纤维帽构成，其比富含纤维和胶原的斑块有着更高的破裂可能。斑块一旦破裂非常危险，因为从斑块的脂质核心中释放出促血栓形成物质到血液中，如磷脂、组织因子和血小板黏附基质分子。斑块破裂一般最先从薄层的纤维帽开始，在这些部位存在大量的免疫活性细胞，它们可以产生许多炎性分子和蛋白水解酶，使得纤维帽变得更薄弱，并激活脂质核心的细胞，使稳定的斑块转变成不稳定的易破裂斑块，从而诱导血栓形成。局部的切应力、组织因子、凋亡微粒和循环的巨噬细胞等因素调节着斑块和血液形成血栓的能力。
第八因子相关抗原（F8RAg）是一种糖蛋白，血浆中的VIII因子主要由血管内皮细胞合成，是血管内皮细胞特异性的标志物。，血管内皮生长因子（VEGF）是一种分子量为34-50KDa的蛋白，广泛分布于血管内皮中。碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）是一种多肽生长因子，由血管内皮合成并释放，具有很强的促血管内皮细胞和平滑肌细胞增殖的作用。P-选择素（CD62P）是一种参与早期阶段粘附级联的跨膜蛋白，在血小板和内皮细胞中合成，其在静息血小板和内皮细胞很少表达，当两种细胞受刺激激活时，在细胞膜表面大量并持续表达，是反映血小板活化程度的标志物，并可作为血栓性疾病病情检测和判断疗效及预后的有效指标【5】。
腔内治疗技术目前已成为临床治疗动脉硬化闭塞症的重要手段，已由用于治疗狭窄性、局限性闭塞病变发展到治疗长段闭塞性病变，但手术的有效率和远期通畅率如何，有待观察。本实验证明超声消融能有效缓解动脉的闭塞状态，碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF），P-选择素（CD62P）水平的变化是影响疗效的主要因子。但本实验受取材方式的限制，样本较小，发展腔内手术时直接取材，检测动脉内膜病理形态，了解腔内手术的预后情况是我们今后研究的方向。
参 考 文 献
［1］Schanzer A，Conte MS.Critical limb ischemia［J］.Curr TreatOptions Cardiovasc Med，2010，12(3):214-229.
［2］1 Hansson GK. Inflammation， atherosclerosis， and coronary artery disease[J].N EnglJMed，2005， 352(16): 1685-1695.
［3］FusterV， Badimon JJ， Chesebro JH. Atherothrombosis: mechanismsand clinical therapeutic approaches[ J].Vasc Med，1998， 3 (3):2311-229.
［4］RauchU， Osende JI， FusterV， eta.l Thrombus formation on ather-osclerotic plaques: pathogenesis and clinical consequences[J].Ann InternMed，2001， 134(3): 224-238.
［5］Yang LG. Wang CJ， Lee TH， et al. Early diagnosis of deep vein thrombosis in femal patients who undergo total knee arthroplasty with measurement of P-selectin activation .J Vast Surg，2002，35:707-712