关于肺炎支原体肺炎的诊断

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去曾称为Eaton因子性肺炎、冷凝集素肺炎。
　　实验室检查
　　一般实验室检查：白细胞计数和分类可能不高，但血沉和C反应蛋白(CRP)可能升高，尿常规、肝肾功能、电解质没有异常变化。
　　支原体肺炎的特异性实验室检查：培养、非培养及血清学诊断方法如下。
　　1.肺炎支原体分离培养
　　(1)标本的采集及保存：鼻、咽拭子或血液、痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗物、气管吸液和肺组织均可作为肺炎支原体培养标本。拭子应以藻酸钙、涤纶、聚酯纤维材料制作，柄为塑料或铝质。木质或竹质的棉拭子不宜使用，因为可能含有潜在的支原体抑制物。
　　取标本时持拭子用力擦下尽可能多的细胞，因为支原体常与细胞相伴随。标本采集过程中应当避免被滑石粉和防腐剂污染。支原体对外界不利的环境非常敏感，尤其是干燥和热，因此无论何时采集标本后都应立即置于支原体运输液或培养基内，如SP-4肉汤或2SP(含10%灭活胎牛血清的0.2mol/L的蔗糖磷酸盐缓冲液)。保存液或运输液也可使用商业成品。如液体或湿的组织标本能保证不干涸，且在l小时内接种，则可不使用保存液或运输液。标本采集后如果不能立即运输，应置于4℃冷藏；如果标本采集后24小时内不能接种，应置于－70℃或液氮内保存。如以一20℃保存，即使很短时间也会使支原体失去活性。
　　(2)培养步骤：SP-4及改良的Hayflict肉汤和琼脂平板可用于肺炎支原体的培养。肺炎支原体培养时，无论是自制培养基还是使用商业成品培养基，均需使用阳性和阴性对照菌株以保证培养基的质量。肺炎支原体的培养使用双相培养基(肉汤-琼脂培养技术)则更好。
　　标本在接种前应适当混匀。液体标本离心沉淀，取沉淀物用于接种；组织标本在肉汤内磨碎后接种。无论是液体标本还是磨碎后的组织标本，均需在接种前做系列稀释至1：1000以下，每一稀释度均接种(如1：10，1：100，1：1000)，稀释液是肉汤培养基。稀释的目的是克服标本中可能存在的抗生素、抗体和细菌的兆百干扰，是提高阳性分离率的重要步骤。将系列稀释后的标本接种于SP-4肉汤和琼脂平板上；接种后的肉汤置于有氧环境，琼脂平板置5%的C02培养箱或烛缸中，两者的温度均为37℃。如培养环境干燥或培养时间延长，可使用加湿温箱。
　　如果接种的肉汤在4日后颜色由红变黄，则应检查原种的琼脂平板是否有菌落生长；如果没有，则将阳性肉汤转种琼脂平板，过4日以后每2～3日检查原种和转种的琼脂平板，一般在接种后4～20日产生直径为10～100μm的菌落；如果肺炎支原体鉴定阳性则报告“肺炎支原体”，如果阴性则报告“支原体种”。如果原种培养基的肉汤在10～21日内没有颜色改变，则将该肉汤转种琼脂平板；6周后仍然没有菌落产生，报告“阴性”。肉汤培养基混浊显示细菌污染。
　　(3)培养物的鉴定：肺炎支原体没有细胞壁，故不能被革兰染料所染色，因此革兰染色不能用于支原体的鉴定，但可排除细菌污染的存在。姬姆染色不能将支原体与标本中的碎片颗粒区别。 DNA荧光染料，如Hoechst332558，可用于确定标本或培养物中的支原体存在，但不能与其他细菌区别。
　　用放大镜可检查琼脂平板上的支原体菌落，但用4～10倍的显微镜更为可靠。检查时不仅要注意始划区，而且要注意尾区，因为后者可能是支原体菌落生长最好的部位。注意将支原体菌落与气泡、水及脂质滴物或其他杂质区分。
　　呼吸道标本、培养物分解葡萄糖，接种后4～20日在SP-4琼脂平板上产生圆形菌落，可初步报告肺炎支原体。有条件者可进行确诊试验，如使用PCR技术或双抗体夹心酶联免疫捕捉法等进行鉴定。
2.特异性抗体检测 感染肺炎支原体后，特异性肺炎支原体IgM抗体可在1周后开始上升，4～5周达高峰，以后逐渐下降；而特异性肺炎支原体IgG抗体则上升较晚，持续时间较长。检测的方法包括冷凝集试验、补体结合试验、免疫荧光试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、肺炎支原体外膜蛋白抗体测定。
　　(1)冷凝集试验：冷凝集抗体是IgM抗体，可直接产生人类红细胞抗原，在症状出现7～10日内出现，2～3周后迅速下降。高效价1：64或以上有特异性，抗体滴度和特异性随肺炎严重程度增加；冷凝集效价&<1：64也可见于其他疾病，如传染性单核细胞增多症、流行性感冒、风疹、腺病毒感染和其他病毒性疾病，因此特异性不够理想。冷凝集素对诊断孤立的肺外表现没有价值。综上所述，目前认为这一试验并不适合于MP感染的确诊。
　　(2)补体结合试验：在急性期或恢复期抗体效价(主要为IgM)4倍或4倍以上升高，或单一抗体效价≥1：32，对于诊断MP感染敏感性为86%～90%，特异性为87%～94%。如结合MP特异性IgM抗体测定，能将诊断的敏感性增加到99%。由于试验用的脂质抗原存在于人体组织及某些细菌，有时会交叉反应而出现假阳性，给鉴别诊断带来困难，加之操作繁琐，因此目前临床上不常使用这种方法。
　　(3)免疫荧光试验：用MP在平板上生长的菌落印片做抗原，用间接免疫荧光法检测MP IgM、IgG抗体。双份血清抗体滴度呈4倍以上升高，IgM滴度在1：4以上，IgG在l：16以上有诊断意义。此法特异性高，敏感性稍差。
　　(4)间接血凝试验：用于检测血清中IgM抗体，敏感性较强。双份血清抗体滴度呈4倍以上升高或滴度在1：32以上有诊断意义。本试验产生结果快，适用于临床诊断，但一般的IHA不能区分出IgM抗体。 　　 (5)酶联免疫吸附试验：本试验敏感性高，可分别测IgM、IgG和IgA，但特异性较差，可出现非特异性反应。近年来，用μ链捕获ELISA检测MP特异性IgM抗体使非特异性反应减少，敏感性和特异性均较间接ELISA有所提高；且该法测得的IgM水平 下降快，有利于单份血清结果判断现有(或近期)感染。
　　3.抗原检测抗体检测尚不能达到快速诊断的目的，因此抗原检测为今后的研究方向，包括双抗体夹心ELISA法、免疫荧光法等。
　　(1)双抗体夹心ELISA法(酶联免疫吸附试验)：以聚苯乙烯反应板为固相建立抗体夹心ELISA，直接检测患者鼻、咽抽吸物或痰中的MP抗原，变态反应少。临床初步验证表明，该法与特异性IgM检测及分离培养符合性良好，检出率高于分离培养，且操作十分方便。
　　(2)免疫荧光法：用荧光标记的多克隆或单克隆抗体，以间接法或直接法检测呼吸道分泌物中的MP抗原，86%的病例可获阳性结果，特异性强，敏感性高。
　　4.基因诊断 包括核酸杂交技术、聚合酶链反应(PCR)法。
　　诊断
　　1.现在通用的一般诊断标准
　　(1)急性肺炎衣原体感染：急性期和恢复期的2次血清标本抗体滴度相差4倍，或单次血清标本的IgM抗体滴度≥1：16和(或)单次血清标本的IgG抗体滴度≥1：512。
　　(2)既往有肺炎衣原体感染：IgM滴度&<1：16，并且1：16&<lgG&<l：5l2
　　(3)未感染过此病原体：单次或双次血清IgG抗体滴度&<1：16。
　　2.诊断标准之二
　　(1)流行病学特点：患者常为老年人及20岁以下青少年，起病1个月内有本病患者接触史，可引起小流行，或四季散发。
　　(2)临床表现：无症状及轻症患者较多。起病缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升，并有咳嗽、咳黏痰、头身痛、胸闷，肺部常可闻及湿啰音，鼻窦有压痛。
　　(3)实验室检查：血白细胞正常或稍高，血沉加快，微量免疫荧光试验多见双份血清效价上升4倍以上，间接血凝反应效价l：32以上，咽拭子标本可分离到病原体。
　　(4)X线检查：见肺部单一节段性浸润，为团絮状间有小点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。
　　3.诊断标准之三
　　(1)一般起病缓慢。多数患者有上呼吸道感染症状，有时可闻及干、湿啰音。
　　(2)X线表现：肺部病变无特征性，为斑点状、片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多，有时呈游走性。
　　(3)病因诊断应结合临床表现：发病后2周，约半数病例的冷凝集试验阳性(滴定效价1：32以上)。发病后10～14日，血清中可检出特异性抗体(补体结合试验阳性)。如条件允许，取患者痰、鼻咽拭子标本做支原体培养。
参 考 文 献
[1]赵淑琴;肺炎支原体肺炎的发病机制[J];小儿急救医学;2002年03期
[2]Embree JE ，周霞秋;人类疾病中的支原体[J];国际流行病学传染病学杂志;1981年01期
[3]罗文侗，邓琨;肺炎支原体感染[J];国际呼吸杂志;1982年04期　　转贴于