系统性红斑狼疮并发医院感染的临床浅析

代写论文网： 　　　　　　　　　　作者：何宏军 房三友 王道峰

【摘要】 目的 研究分析系统性红斑狼疮（SLE）并发医院感染的临床特点及与临床的关系。方法　收集我科住院治疗的SLE 49例，进行医院感染因素分析。 结果　SLE医院感染部位常见于呼吸道、泌尿系统、皮肤软组织和消化道，分离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主；医院感染率为63.3%，病情恶化的13例中12例并发感染，其中6例直接死于严重感染；并发狼疮性肾炎（LN）时，尿蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P＜0.01)；SLE激素应用时间、住院时间亦与医院感染显著相关（P＜0.01）；激素合并免疫抑制剂治疗，感染率较单用激素明显增高（P＜0.01）；而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗较大剂量激素冲击治疗及联合环磷酰胺双冲击治疗，医院感染率明显下降（P＜0.05）。 结论　SLE医院感染率高，这与狼疮临床活动，长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院密切相关。
【关键词】 红斑狼疮　系统性　狼疮性肾炎　感染　免疫抑制剂
　　SLE的预后与并发感染的程度密切相关。SLE病程长，免疫功能紊乱，长期应用激素和免疫抑制剂治疗，蛋白丢失、肾功能受损，极易产生感染或疾病活动并感染［1］。其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。为此，作者对近年来我科收治的49例SLE，就其临床与医院感染的关系进行分析研究。
　　1　材料与方法
　　1.1 一般资料　收集我科2002年9月～2009年10月间住院的SLE患者49例，男2例，女47例，年龄16～68岁，平均31岁，住院时间15～121 d，平均38 d。31例并发感染，均符合医院感染的诊断标准［2］。
　　1.2 治疗方法　确诊为SLE后，除1例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)、来氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、硫酸羟氯喹（HCQ）及白芍总甙（帕扶林）等治疗，CTX间歇冲击治疗以0.8每月一次静脉滴注，大剂量激素冲击治疗以甲泼尼龙1.0连续3～5天静脉滴注。31例并发感染者中，7例带状疱疹予抗病毒和对症处理，并发细菌感染者尽可能根据病原菌种类及药敏试验或(和)影像学检查予抗菌治疗。
　　2　结果
　　2.1 感染部位分布，致病菌及预后　49例SLE发生医院感染31例，共45例次，感染率为63.3%，其中单个部位感染21例，2个部位感染6例，3处感染4例，感染部位分布见表1。感染的31例中，7例临床诊断为带状疱疹，18例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中20例培养为单菌株，8例为2种致病菌，3例为3种致病菌混合感染。45株中革兰阴性杆菌27株(60%)，真菌11株(24.4%)，革兰阳性球菌7株(15.6%)。
　　表1　SLE医院感染部位分布
　　
　　本组49例经治疗病情恶化13例；医院感染组31例，病情恶化者12例，占38.7%，非感染组18例，病情恶化者1例，占5.6%，两组比较有显著差异(P＜0.05)。病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%，1例死于尿毒症。
　　2.2 相关因素　尿蛋白、肾功能、激素及免疫抑制剂应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系，见表2、表3。
　　表2　SLE的易感因素
　　
　　表3　SLE不同治疗方案与医院感染的关系
　　 　　3　 讨论
　　自激素和免疫抑制剂广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE继肾损害的主要死因之一［3］。陈顺乐等认为疾病活动是感染发生的独立因素［4］，北京协和医院的资料显示无论狼疮重度活动还是中度活动、轻度活动甚至基本无活动，感染都是SLE最常见的死因之一［5］。为此，对SLE医院感染进行分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，提高SLE治疗效果，从而改善其预后，意义重大。
　　本组资料显示，SLE医院感染率为60.6%，明显高于我院同期平均医院感染率(9.3%)，SLE医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织，与国内文献报道相似［6］。临床SLE主要致死的感染以G＋，G-菌引起的菌血症、败血症、腹膜炎等多见［7］，本组病例致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主。本组带状疱疹发生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达15%，预后良好。带状疱疹的发生除与SLE本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，还可能与免疫抑制剂对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用有关。
　　文献报道，SLE合并LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。本组SLE发生医院感染组与非感染组相比较，其中合并LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例LN中12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道相近。予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，显著增加感染率。进一步分析比较反映LN病情活动的尿蛋白、肾功能与医院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能恶化者，感染率明显增高。
　　分析住院时间的长短与感染的关系，发现住院时间60d以上者，感染率显著升高。本组资料还显示，激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较，结果显示，单用激素治疗，感染率较低，激素联合应用免疫抑制剂则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ，Ⅳ型LN的首选治疗方案，美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后，将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较，感染率显著下降，表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化，病理活动指数明显增高者，仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以控制病情。
　　为降低SLE医院感染率，应根据狼疮活动程度及LN临床、病理类型，选择适宜的治疗方案，尽可能缩短住院时间，并采用综合防治措施，加强营养支持治疗；肾功能急骤恶化者辅以透析治疗；对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者，应建立保护隔离措施，住单间洁净病房，及时对室内环境进行细菌学监测，常规口腔、皮肤护理，及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后，应及时寻找感染的原因，合理应用抗生素，尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。对于狼疮活动且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明显时，可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂，以提高疗效，减少感染并发症。
　　参 考 文 献
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