重症监护患者下呼吸道感染有关因素及护理

【摘要】 目的 对重症监护病房( ICU)患者下呼吸道感染情况进行原因分析，提出相应的护理措施，为临床防治提供依据。 方法　对我院ICU发生下呼吸道感染的53例患者的临床资料进行回顾性整理，并对下呼吸道感染的相关危险因素进行统计学分析。结果　53例下呼吸道感染患者中，大于70 岁的老年患者占73.58% ，入住ICU时间越长，发生下呼吸道感染几率越大 。 结论　ICU患者发生下呼吸道感染几率高，护士应加强患者的基础护理，重点是加强呼吸道管理，做 好口腔护理，强化无菌观念，规范技术操作，病情稳定后及时转出ICU，以减少下呼吸道感染的发生。
【关键词】 ICU 下呼吸道感染　　危险因素 护理
　　下呼吸道感染是ICU医院感染的主要感染类型之一，是导致患者治疗及住院时间延长，医院感染死亡率增加，治疗费用增加的主要愿因，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，严重者威胁病人生命，影响医疗护理质量。由于各种侵入性医疗设备(如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等)的反复应用，构成医院感染的重要传播途径[1]。为探讨我院ICU患者发生下呼吸道的原因、危险因素，对我院ICU 2009 年1月～2010年12月53例下呼吸道感染患者进行了前瞻性和回顾性调查分析，现将结果报道如下。
　　1 　资料与方法
　　1.1 　临床资料　统计2009年1月- 2010年12月，我院ICU 住院发生下呼吸道感染的患者53例，其中男性35例，女性18例；年龄50～81 岁，平均64. 5岁；其中&>70 岁老年患者39例，占73.58 %，53例患者疾病包括慢性阻塞性肺气肿21例，肺心病17例，昏迷患者9例，其他疾病6例。
　　1.2 　医院感染诊断标准　根据国家卫生部医政司医院感染监控协调小组制定的医院感染诊断标准 [2]: (1)发热，体温&>38℃或较基础体温升高1℃以上;(2)外周血白细胞≥10×109/L或&<4.0×109/L;伴或不伴核左移。(3)出现脓性分泌物或较前增多;(4)气管内吸引物培养阳性。
　　1.3 　标本采集　采用无菌吸痰管从呼吸道或人工气道吸取下呼吸道分泌物或痰液，置灭菌容器内立即送细菌培养，连续两次培养出的优势菌株被确定为病原菌。痰液经呼吸道深部使用一次性痰液收集瓶或经纤维支气管镜吸取采样，由本院细菌室做细菌培、菌落计数、微生物鉴定及药敏试验。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS1310统计软件进行统计，计数资料用例数或百分率表。两组之间一般资料比较采用独立样本t检验。
　　2 结果
　　表1 下呼吸道感染病人状况 监测结果（监测n =53例）
　　
　　表2 患者下呼吸道感染与入住ICU时间的关系
　　
　　＊P &< 0.05 差异有统计学意义 ※P &< 0.05 差异有统计学意义
　　3 下呼吸道感染相关因素分析
　　3.1 病人自身因素 年龄因素是影响患者发生下呼吸道感染的原因之一，本组资料显示，年龄&>70岁的高龄患者，发生感染39例，占73.58%，由于老年患者机体抵抗力差，器官功能退化，基础疾病多，医院感染发生率明显增高。我院ICU收治的患者呼吸道本身疾病及高龄患者居多，这些患者都具有病情危重、肺功能有不同程度的下降，织器官的退行性变化，机体的防御功能与抵抗力明显下降，导致感染率高。
　　3.2 入住ICU时间与下呼吸道感染有关 从上表可以显示：入住ICU时间&>3d，患者感染的机率较大，住ICU时间&>8d，感染率达79.24%（28.3%+50.94%）以上。由于ICU不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人相对集中， ICU病人来源于院内外各科室，常合并严重的基础疾病，严重合并疾病有糖尿病、高血压、血液病，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破坏，机体抵抗力下降，而发生交叉感染，加之病情危重，大多已较长时间应用过各种抗生素、免疫抑制剂、激素等，使这些患者的机体免疫力下降，住在ICU患者因病情需要须进行抢救性、侵人性操作，各种插管、导管、机械通气等应用，不断增加易引起常居菌定植改变、微生态环境失衡，极易发生下呼吸道的肺部感染。
　　3.3 机械通气患者发生下呼吸道感染几率高 由于机械通气刺激呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖，加之吸痰等侵入性操作可引起致病菌的直接带入，很易出现院内下呼吸道感染；呼吸机具有复杂的管道系统，难以彻底消毒和灭菌，并提供了含水环境，易于病原菌生长繁殖， 呼吸机管道中的细菌培养阳性率较高，增加了下呼吸道感染的机会。从本资料显示， 使用机械通气的患者发生下呼吸道感染占所有比例高，正常人口咽部菌群包括许多可以引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可随口咽分泌物经吞咽等动作进入下呼吸道，由于患者置有气管插管， 有创操作的介入，致使吞咽功能和呼吸道清除功能不全， 使上呼吸道的屏障功能消失，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道，胃肠病原菌在口咽部定植，导管本身还可以成为病原菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]，建立人工气道后患者原有的呼吸道屏障被破坏， 失去了上呼吸道对空气的湿化与过滤作用， 影响纤毛运动功能和分泌物的排出， 因而易发生感染。进行机械通气治疗的患者大多处于应激状态，能量消耗显著增加，表现为高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损从而增加感染的机会。患者一旦发生下呼吸道感染，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook[4]等报道，由于下呼吸道感染所致死亡的发生率为20%～71%。因此预防和减少下呼吸道感染的发生，可以提高抢救的成功率及缩短机械通气时间。 转贴于 　　3．4 医源性因素引起的下呼吸道感染　　医护人员的手是携带病原徽生物的载体， 护士、护工与患者频繁接触， 是引起手污染的最重要的人群， 手污染是引起医院感染的重要环节。
　　4 护理
　　4.1 加强病房管理，做好危重患者基础护理 保持病房的空气流通，为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22℃ ～24℃ ，相对湿度55％ ～65％ 。限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子。采用湿扫床，严格一床一巾。每日用消毒液湿拖地面两遍，每日紫外线消毒2次，认真执行空气监测，定期作细菌培养。 由于ICU患者病情危重，所有的护理由护士完成， 认真做好各项基础护理，加强个人卫生，根据病情变换体位、翻身、拍背，有利于痰液的引流和排出，对无特殊禁忌患者常规采用大于300半卧位，可以减少下呼吸道感染的发生。
　　4.2 加强呼吸道管理 对意识清楚患者，护士要教会患者有效咳嗽；如遇到无力咳出或无法排除或昏迷患者，可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，并以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰 。对机械通气患者采用密闭式吸痰法，避免了气管插管与呼吸机的断开而增加的污染机会保持呼吸道通畅，吸痰操作按要求进行，由于气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，为减少气管内吸引相关并发症，气管内吸引应是根据病人需要而不是定时，不应该把吸引作为一个常规，要掌握吸痰指征， 吸痰时注意勿上下提抽，防止损伤呼吸道粘膜。吸引的临床指征：尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，气管导管内有分泌物，患者有频繁或持续呛咳， 痰鸣音增多，气道分泌物相关SPO2降低，气道峰压增加，任何可疑气道通畅相关的突发性呼吸困难。
　　4.3 侵入性操作的执行 　由于ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作， 与普通住院患者相比， 医院感染机会更多， 病死率也更高[3]。侵入性操作增加了感染机会，反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤，防御功能受到破坏。医护人员操作不当　把外来致病菌带给病人造成的交叉感染，因此，在执行气管插管操作时尽可能严格无菌操作，在可能的情况下，尽可能缩短留置气管插管的时间，气管插管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免分泌物积聚导致肺部感染； 同时加强洗手，两次操作间必须洗手，加强相关医疗器械的消毒与管理，以免交叉感染。防止下呼吸道感染的发生使用呼吸机的患者尽量使用封闭式吸痰管，尽早拔除气管插管，缩短插管时间，减少感染机会。
　　4.4 做好口腔护理 由于行气管插管患者口腔内的细菌不能自行清除，患者唾液减少，牙菌斑产生，护理不当会加重口腔炎、齿龈炎、VAP的发生，口腔护理的目的可以使患者舒适、有效清除病原微生物。因此护士需要进行培训，严格按照操作规范进行操作。减少因不恰当操作带来医院感染。
　　4.5 强化无菌观念，规范技术操作 护士应加强无菌观念，健全消毒隔离制度 严格无菌操作，严格一人一针一管一带一巾。强调各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。工作有计划性，要合理安排检查、治疗计划，集中统一，一次性完成，避免反复操作，过多损伤，尽量减少侵入性操作。严格无菌操作规程动作应轻柔，防止感染的发生。
　　4.6 营养及饮食护理 加强营养、提高免疫力是减少患者发生下呼吸道感染的重要措施。采用静脉高营养的患者，一定要对患者的营养状态进行动态评估，经口进食的患者鼓励病人进食、饮水，保证机体营养，预防返流和误吸。病人进食后未抬高床头而进行咳嗽，引起食物返流入肺。掌握好进食与吸痰的时机，进餐后30分钟不宜吸痰。必须吸时，采用半卧位，时间要短，动作要轻以免发生误吸。一般来说，肠道内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染。
　　4.7 加强消毒隔离，做好医院感染监测 把做好患者的基础护理及加强无菌操作、避免交叉感染作为防治肺部感染的重要措施。所用呼吸机环路、3600接头一次性使用或进行高水平的消毒处理；合理安置患者，对耐药菌感染的患者要进行隔离，避免交叉感染；做好气管切开护理，加强呼吸道的基础护理，保持呼吸道的通畅，接触呼吸道分泌物、呼吸道插管患者前后均应立即洗手，以防交叉感染；必须专人使用呼吸机接头，并且每24 h作消毒处理；ICU 应定时行空气消毒、进行空气细菌培养及药敏试验，提倡合理使用抗菌药物，尽可能根据病原学及药敏试验结果选用有效抗菌药物。
　　5 讨论
　　下呼吸道感染是ICU患者最常见的并发症， 也是危重病人死亡的重要原因，有资料显示，死亡病例中，医院获得性肺炎所致高达33. 3 %～38. 3 %[5]。护士应加强插管患者的护理，重点是加强呼吸道管理，做好口腔护理，强化无菌观念，规范技术操作，病情稳定后及时拔除气管插管，以减少下呼吸道感染的发生。同时尽量减少入住ICU时间， 一旦病情稳定应尽早转人普通病房继续治疗。在临床工作中我们还应该注意做到：重视对ICU中医护人员相关教育和培训；严格无菌操作，“视气管为血管”，防止交叉感染，可以有效减少下呼吸道感染的发生。
参 考 文 献
[1]Keenan SP，Heyland DK，JackaMJ，et al1Ventilator2associated pneumonia. Prevention， iagnosis， and therapy1Crit Care Clin， 2002， 18:107-125.
[2]徐秀华.临床医院感染学[M]．长沙：湖南科学技术出版社.1998.45．
[3]余兰， 程向群.老年病科医院感染现状及干预对策田.中华医院感染学杂志，2007，17(9）：1086-1087
[4]Cook D.Ventilator associated pneumonia:perspectives on the Burden of illness[J].
[5]边雪梅，于杭英.重症监护病房气管切开患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究，中华医院感染学杂志，2008，18（12）:1761-1762.