关于妇科腹腔镜手术并发症预防概述

【关键词】腹腔镜手术 并发症 预防
　　腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械操作的手术方法，与传统手术相比，具有切口小、手术效果好、术后痛苦少、恢复快、住院时间短等特点[1]，因此其在妇科手术中的应用越来越广泛。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术还处存年轻的时期，尤其对一些复杂的手术来说，传统的手术方式已经历时间的考验，而腹腔镜手术则对于器械、医生的要求较高，并发症的发生是不可避免的 [2]。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性关键的因素。妇科腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及由于腹腔镜手术操作中间接引起的一系列并发症如麻醉、气腹形成、切口疝等[3]。了解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现以及预防措施，目的是为了减少并发症的发生及其严重后果。
　　1 并发症的发生率
　　自从1972年美国妇科腹腔镜协会(AAGL)首次报告了12 182例腹腔镜手术并发症情况，并发症发生率为0．68％，并且有3例死亡(25／10万)。1988年AAGL一项大型调查显示腹腔镜手术的并发症发生率为0.15％ (568／36 429)，病死率为5。4／10万(2／36 429)。1991年的凋查表明，并发症的发牛比1988年上升了1．5倍。然而，我国腹腔镜手术的并发症发生率为1．49％～31．58％，并且与手术的难度密切有关[4-7]。由于腹腔镜手术的广泛开展，手术范围不断扩大。因此只有加强医护之间的配合、良好的腹腔镜手术技术、时刻警惕并发症发生的因素，才可能避免并发症的发生。并能正确认识及采取恰当的护理措施。
　　2 并发症的预防
　　妇科腹腔镜手术可能的并发症较多，包括如下。
　　2.1 麻醉并发症全麻为腹腔镜手术的首选麻醉方式。麻醉的目的是使腹壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)统计麻醉并发症发生率为10％，其死亡病例中50％ 由于通气不足，其原因与妇科腹腔镜手术特殊的头低足高的体位有关，这种体位可使肺门上移而可能发生无意中的支气管内插管，造成单侧的肺通气。因而主张用短气管内插管以减少这种危险性。此外，由于腹腔镜手术所采用头低足高的体位和腹腔充气腹 增高均可使胃内容物返流，增加吸人性肺炎的机会。所以腹腔镜手术全麻建议采用卷折的气管内插管[8]。麻醉不满意也可增加腹腔镜手术并发症发生的机会。当气管内插管困难时，过多和用力的麻醉口罩通气易导致胃胀气，存脐穿刺时可发生胃损伤。因此，麻醉前巡回护士要备好吸引器，连接鼻导管，以备急用，术中应配合麻醉医师密切观察患者的生命体征。
　　2.2 与气腹形成有关的并发症 气腹是腹腔镜手术的基础，由于不能正确的建立气腹而造成腹腔镜手术失败多达3％。腹膜外注气是由于气腹针没有进人腹腔内进行充气而造成的。常发生于腹壁的前方如皮下，腹膜前，大网膜，也可能由于针进入过深发生于腹膜后。腹膜外气体集聚能使腹腔镜手术复杂化，操作时间延长，腹腔镜术后并发症发生率增高。因此建立气腹前，洗手护士要再检查气腹针是否有堵塞的情况，应用抽取试验、悬滴法、腹内压读数等方法，确保气腹针顺利到达腹腔。气体栓塞是腹腔镜罕见而致命的并发症，主要发生在腹腔注气时，少量的CO或空气进入血管，在循环系统内可以被排出或吸收。但意外地穿刺到血管，使气体直接注入血管则可发生致命的气体栓塞 [9、10]。如当患者仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常；患者头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，巡回护士应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体[9]。其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症，只有明确了气腹针进人腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1L／分钟为宜[11]。皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。应积极处理，立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气腹针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO，分压上升，以后可表现氧饱和度降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气，监测C02分压、氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血PH值下降、CO：分压升高、0，分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。气腹时气腹机CO 压力应从低到高逐渐增高。一般妇科腔镜手术气腹压强设定为13～15 kPa，巡回护士应密切观察压强的变化。气腹压力过高易m现高碳酸症和酸中毒。
　　2.3 与Trocar插入有关的并发症Trocar插入腹腔时，有损伤膀胱、肠道、肠系膜及大血管的可能。目前大多数的腹腔镜套管插入仍是一种盲穿插入的过程，引起损伤的机会较多。辅助Troear由于在腹腔镜窥视下进行，损伤的机会相对较少。Trocar引起损伤的有关因素包括：经验缺乏、器械太钝致用力过猛、腹部筋膜过于强劲有力以及腹部手术史。预防措施包括气腹形成要充分、反复使用的Trocar，洗手护士术前应检查尖端是否锋利或使用一次性Trocar。腹腔镜Trocar进入腹腔时，患者应采取平卧位，以使脐部与腹主动脉的距离最长，Trocar方向朝向尾骨上方。辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜的窥视下进行，并避免穿破腹壁血管[12]。所有Trocar进入腹腔时应旋转进入，避免使用暴力。对一些有反复腹部手术史的患者，亦可进行开放性腹腔镜手术。洗手护士应准备两把巾钳提起腹壁，配合手术者观察监视屏，以确保套管安全插入。最近一种可视性套管(Visi—port，US Surgical，Norwalk，CT)能直视组织层次，医师可从电视监视器上看着这些套管一层一层地进入腹腔，大大地增加了安全性。切口疝也是一种与Trocar有关的腹腔镜并发症。大多数切口疝发生在l0～12mm 的脐部或辅助套管部位。预防措施：可用z一轨迹方法插入套管，在直视下取出辅助套管，脐部套管与腹腔镜同时取出以观察腹膜是否关闭，在取出脐部套管和腹腔镜时尽量吸出腹腔内气体。
　　2.4 胃肠道的损伤 胃肠道损伤的发生率约为0.33％[13]，由于一些小的损伤无症状，且可自行愈合，故实际发病率可能更高。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤。如术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。
机械性损伤多于术中发现，而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后患者出现腹膜炎的表现时，应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的患者，洗手护士应在术前详细查看病史及仔细的体格检查，术中术后应密切观察，是早期发现肠损伤的关键。腹部x线检查及实验室检查对诊断有助，但特异性不强。
　　2.5 泌尿系统损伤腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的机率约为0.1％-0.2％。包括膀胱及输尿管损伤。
　　2.5.1 膀胱损伤术中膀胱涨满，盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时，易引起损伤 [14]。气腹针，Troear均可造成损伤，身材矮小，儿童损伤机会较多。膀胱损伤包括浆膜撕裂，腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。膀胱浆膜损伤可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水。应用抗菌素预防感染，尿液变清后1—2天可拔除尿管。掌握正确的气腹针及Trocar穿刺技术。如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。
　　2.5.2 输尿管损伤输尿管损伤比膀胱损伤少见。症状包括：发热，腹膜炎表现。常于术后1周以内出现，亦有术后2—3周后出现症状的情况。输治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double—J(双J管)，尿道一尿道吻合术或尿道一膀胱吻合术。输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似，应加以鉴别。预防措施包括熟悉输尿管解剖，手术时避开输尿管易损伤的部位，特别是使用电凝电切及激光时。必要时术中解剖输尿管，可行锐性或水分离，亦可于术前插入输尿管导管，以利术中指示之用。 　　2.6 血管损伤血管损伤占腹腔镜损伤的30％～50％。其中由气针引起的占36％，由腹腔镜Trocar及辅助Trocar各占32％。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。大血管损伤是一种严重的威胁生命的并发症，需由血管外科医生紧急开腹手术。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的患者。这时可通过解剖标志确定血管的位置。穿刺时避开这些部位。如术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1～2em处。有时也可用双极电凝止血。或用12Folley导尿管自5 mm Trocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5～10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血[15]，尿管的另一端夹闭。直径大的辅助Trocar引起损伤的机会多。一种新的可扩张的Trocar，直径3 mm，用特殊的扩张器可扩成10mm，损伤血管的机会少。当Trocar拔除时穿刺周围的组织回缩。
　　2.7 神经损伤较为少见，发生率约为0.05％[16]。主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起[17]。护理预防措施包括：肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重，3—9个月可痊愈。护理预防坐骨神经的方法包括：使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。
　　3 总结
　　腔镜手术的发展不仅要求手术室护士具有过硬的操作配合技术，而且要对腔镜手术中可能出现的并发症要有预见性评估，了解发生原因及正确处理方法，使手术顺利进行。正确掌握并发症发生的有关因素及护理预防措施，是预防妇科腹腔镜手术并发症的关键。
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