关于肝硬化多普勒超声诊断

【摘要】肝硬化是一种不同原因引起的肝脏弥漫性、慢性进行性疾病，是肝实质广泛变性和坏死，纤维结缔组织增生，假小叶形成的结果。目的 讨论肝硬化多普勒超声诊断。方法 根据患多普勒超声表现进行诊断并鉴别。结论 彩色多普勒超声在监测肝硬化门脉高压症病情发展，确定治疗方案，手术后疗效观察等方面提供了定量标准。
【关键词】肝硬化 多普勒 超声诊断
　　肝硬化是一种不同原因引起的肝脏弥漫性、慢性进行性疾病，是肝实质广泛变性和坏死，纤维结缔组织增生，假小叶形成的结果。
　　1 主要病理改变
　　肝硬化按病理类型分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化。其主要病理改变有：肝组织损害，引起结缔组织弥漫性增生，而增生的结缔组织破坏和改变肝脏的形态和组织结构，使正常的肝实质结构变成被纤维隔包绕的增生结节。肝硬化的形成必须经过肝细胞变性坏死，肝内纤维化，假小叶形成等过程。
　　2 主要临床表现
　　2.1 临床症状：疲倦乏力、食欲减退、腹泻、腹胀、腹痛、出血、神经精神症状等。
　　2.2 主要体征：面部色素沉着、黄疽、发热、腹壁静脉怒张、有胸水、腹水、脾肿大、内分泌功能失调、出血等。
　　2.3 实验室检查：肝功能异常，钡餐检查食管、胃底静脉曲张等。
　　3 多普勒超声表现
　　3.1 二维图像
　　3.1.1肝脏形态改变：肝脏失去正常形态，边缘角变钝，晚期肝脏萎缩明显，导致胆囊位置移位。
　　3.1.2肝被膜改变：肝被膜呈锯齿状改变，有腹水时更明显。
　　3.1.3肝实质结构改变：肝内回声增粗、增强，呈密集小颗粒状或短线条样及斑片状改变，增生的纤维条束呈网格状分布，有时尚能见低回声小结节形成。
　　3.1.4肝血管的改变：
　　①门静脉扩张：当主干内径＞1.5cm，左支＞1.3cm，右支＞1.3cm，即提示门脉高压。
　　②门静脉血栓形成：当门脉内有血栓形成时，表现为门脉管腔内出现低回声或等回声团块，团块可附着于管壁上，尚余少许残腔，称为附壁血栓。也可以充填整个管腔，管腔透声差，不显示无回声区。
　　③肝静脉明显变细，有作者报道血管面积仅0.27cm，较正常缩小42.5％，且扭曲变形，严重者则血管显示不清。
　　④肝动脉可代偿性扩张，可达0.4～1.0cm。
　　3.1.5侧支循环形成：
　　①胃一食管侧支循环：从胃冠状静脉(胃左静脉)到食管。正常胃冠状静脉位于门静脉主干处，向右上至胃窦部显示，正常人该血管内径＜0.5cm，因腹腔气体干扰常显示不清。肝硬化时该静脉可扩张到0.7～1.8cm。
　　②脐静脉开放：胚胎时残留的脐静脉在肝镰状韧带的游离缘，在肝圆韧带内与门脉左支矢状部相连，门静脉高压时205～30％的人该静脉重新开放。表现为从左支矢状部处见一管道结构通向肝脏表面，内径＞0.3cm。内为无回声区。亦有人认为此种表现是脐旁静脉数目增多，管径扩大所致，而非脐静脉重新开放。
　　③胆囊壁静脉曲张：胆囊静脉是门静脉属支之一，门静脉高压时同样会产生静脉曲张，表现为胆囊壁增厚，壁内见网格状结构。
　　④门静脉海绵样变性：系门脉和其分支完全或部分阻塞后，在其周围形成的大量侧支静脉。病因可为肝硬化引起的门静脉内血拴，也可是肿瘤引起的癌拴，亦有原因不明者。图像表现为门静脉正常结构消失，周围有网状无回声区。
　　3.1.6其它改变：
　　①脾肿大，脾静脉扩张，内径＞0.9cm。巨脾时脾静脉由脾门向脾实质呈树枝状扩张，伴行的脾动脉也发生扩张。
　　②腹水形成：腹腔见无回声区形成，并可见肠管在无回声区中漂浮。
　　③胸水形成：胸腔可见无回声区形成，以右侧胸腔更为多见，无回声区中可见肺尖漂动。
　　3.2 彩色多普勒
　　3.2.1门脉管腔内色彩暗淡，充填稀疏，血流方向根据病变程度而异，可以是进肝血流，也可是双向血流，甚至反向血流，因而色彩随血流方向的改变可为红色、蓝色或红、蓝镶嵌色。肝功能(Child )C级和B级病人门静脉左、右支返流多见。 　　 3.2.2肝静脉为粗细不等，或弯曲的花色血流，末梢血管彩色忽隐忽现。
　　3.2.3肝动脉不仅在肝门部较正常更易发现闪烁的色彩，在肝内细小分支处也能发现闪烁的色彩。
　　3.2.4门脉内血栓形成：附壁血栓形成时，门脉内色彩充填出现缺损，此缺损系栓塞的团块造成，可见血流呈束条状，且多为色彩明亮的五彩镶嵌血流，有绕过血栓前行的绕行现象，而在栓塞的团块内无血流色彩显示。当团块完全栓塞时则门脉内无血流色彩显示。
　　3.2.5侧支循环：
　　①门脉海绵样变性：肝门部门静脉内无或甚少血流色彩，而其周围出现大量扩张扭曲的血管，内充填五彩镶嵌的花色血流。
　　②脐静脉开放或脐旁静脉曲张：在门脉左支矢状部可见彩色血流束流向肝脏表面，且与腹壁曲张的静脉沟通。
　　③胃冠状静脉曲张：内径增宽，内充填较丰富的彩色血流束，色彩明亮。血流方向多为离肝返流。
　　④胆囊静脉曲张：在增厚的胆囊壁网状结构处可见较暗淡的低速血流色彩。
　　3.3.脉冲多普勒
　　3.3.1门脉血流方向改变：出现反向或双向血流时，脉冲多普勒频谱出现在基线下方或基线上、下方均有频谱。
　　3.3.2频谱振幅低平，随呼吸出现的起伏改变也消失。门静脉平均速度7.6±2.8cm/s。
　　3.3.3当门脉血栓完全堵塞时，可测不出频谱信号。当门脉血栓不完全栓塞时，在狭窄段可测得较高速的湍流频谱，其远端为低平振幅的小波。
　　3.3.4侧支循环：
　　①门脉海绵样变性：在门脉周围大量扩张、扭曲的血管内可测得高速的湍流频谱或连续性门静脉样频谱。
　　②脐静脉开放或脐旁静脉曲张：在开放的脐静脉中可测得丰富的离肝血流信号，表现为振幅较高的连续性带状频谱。
　　③胃冠状静脉曲张：血流为离肝方向血流，内为平坦的连续性门静脉样频谱。
　　④胆囊静脉曲张：在增厚的胆囊壁中可测得低速连续性静脉频谱。
　　3.3.5CI指数增高，约在0.171±0.075。
　　3.3.6门静脉血流量的改变目前尚未明确，有的认为肝硬化时血流量是增加的，亦有报道则相反。一般认为肝硬化门静脉高压时，其血流速度和血流量的改变随病情程度而变化。轻、中度门静脉高压时血流速度降低，门静脉面积增加，门静脉血流量保持在正常范围。在中、重度门静脉高压时，门静脉血流量减少，但肝动脉扩张，血流量增加。
　　4 临床意义
　　4.1 运用彩色多普勒超声判断正常与病理状态下的门静脉血流动力学的变化，为探索门脉高压病因、发病机理提供了新技术。
　　4.2 彩色多普勒超声在监测肝硬化门脉高压症病情发展，确定治疗方案，手术后疗效观察等方面提供了定量标准。在TIPSS术中主要作用有：
　　(1)提高手术成功率，术前选择手术适应症，减少了手术风险，提高了手术成功率。
　　(2)判断TIPSS手术前、后门静脉病理生理改变和血流动力学变化。
　　(3)多普勒超声检查无创伤性，能反复多次进行，无需注射造影剂，是判断疗效，观察并发症的良好随访工具。如发现支撑架栓塞还能及时指导进行气囊扩张，使闭塞或狭窄的支撑架重新再通。
参 考 文 献
[1]张敏，虞涤霞，李长春，桂希恩.肝炎肝硬化并发亚临床肝性脑病的诊断研究[J];实用肝脏病杂志;2006年02期.
[2]贾译清.临床超声鉴别诊断学 1996.
[3]周永昌，郭万学.超声医学［M］．第5版.北京：科学技术文献出版社，2002：979.转贴于