关于高龄双侧股骨颈骨折双侧同时人工关节置换术的护理体会

股骨颈骨折常见于高龄患者，但双侧股骨颈骨折则相对少见。处理不当，容易发生各种各样的并发症，因此，选择正确的治疗护理是减少并发症的关键。人工髋关节能有效地恢复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生命质量。我院于2000年10月～2010年10月，共收治双侧股骨颈骨折的高龄患者16例，均采取双侧人工股骨头置换术，效果满意。现将双侧髋关节同时置换术前和术后的护理体会报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组16例，男6例，女10例；年龄75～84岁，平均78.5岁；新鲜双侧股骨颈骨折5例，陈旧性双侧股骨颈骨折8例，一侧陈旧一侧新鲜股骨颈骨折3例。均为头下型或头颈型骨折。Garden分型Ⅱ型4髋，Ⅲ型10髋，Ⅳ型18髋。
　　1.2 处理措施 ⑴ 均施行双侧人工股骨头置换手术治疗 ⑵ 精心的护理计划。
　　1.3 结果 无一例发生伤口感染、深静脉栓塞、髋关节脱位等并发症。
　　2 术前护理
　　2.1 术前准备 详细采集病史及发病情况，是否有其他内科疾病或手术史。了解全身状况，戒烟酒，练习使用拐杖及在床上进行大小便，术前洗澡，保持全身清洁，宣教术后体位及禁忌的动作。
　　2.2 制定健康教育计划 尊重患者的疾病知情同意权，向患者及家属详细介绍该手术的优点、方法及成功率等，使患者对手术有一个清楚的认识，消除患者及家属的疑虑，指导患者进行功能训练，学会掌握肌肉的收缩和放松。应将健康教育贯穿于整个康复过程。
　　2.3 教会患者术后功能锻炼方法 向患者及家属讲明术后功能锻炼是确保人工髋关节置换术成功的重要环节，根据患者的知识水平和接受能力，利用形式多样的教育方法向患者及家属详细讲解各种功能锻炼的要领，使患者能正确领会并掌握［1］。
　　3 术后护理
　　3.1 生命体征监测 术后予心电监护，密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化。对合并高血压、心脏病等疾病的患者予以监测心率、心律及心电图的变化，发生异常及时处理。对全麻手术的患者，注意保持呼吸道通畅，予去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。由于术中出血量较大，术后易发生组织灌注量不足的危险，术后除详细了解术中失血及补液等情况外严密观察尿量，保证尿量每小时60ml以上。
　　3.2 患肢正确护理 （1）术后6 h内患肢外展15°～30°中立位，两腿间置一枕头，防止人工髋关节脱位。（2）观察引流液的量及颜色，并准确记录，一般情况下单侧引流量50～250ml/d，色淡红，若引流量大于500ml/d，应及时处理。引流持续至术后24h～48h，引流量50ml/24h以下可拔管。（3）术后2～3天，X线摄片判断假体的位置。
　　3.3 预防并发症
　　3.3.1 预防下肢静脉血栓形成和肺栓塞 下肢静脉血栓形成和肺栓塞是人工髋关节置换术后常见并发症，其发病率分别高达50%和1.36％［2］，是引起猝死的常见原因之一。一旦发生，应立即按急性肺栓塞风险预案进行吸氧、止痛，控制心力衰竭，抗凝和溶栓治疗。急救时做胸外按压可直接作用于栓子，使之破碎［3］。以预防为主，可使用低分子肝素钙针4100单位1日1次皮下注射或利伐沙班片10毫克1日1次口服抗凝治疗，注意患者意识、肢体活动及肌力变化，观察患肢肿胀及疼痛和循环情况，鼓励和指导患者患肢主动屈伸运动，如做足背伸跖屈运动，每小时1次，每次10～20下。
　　3.3.2 预防感染 局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一，其发生率为3％～5％，甚至高达10％［4］。术前一天和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染率。术后将患者置于单人或双人房间，空气消毒每天2次，严密观察体温变化，保持切口敷料清洁干燥，切口换药、静脉输液等治疗时应严格无菌操作。鼓励和指导患者做有效的深呼吸及咳嗽，及时清理呼吸道分泌物，必要时叩背排痰及雾化吸入，可预防坠积性肺炎。饮水量每天2500ml以上，可有效预防泌尿系感染。 　　 3.3.3 预防髋关节脱位 人工髋关节脱位也是人工髋关节置换手术失败的主要原因之一，其发生率为0.2%～6.2%，绝大多数发生于手术后1个月［2］。导致髋关节脱位的原因很多，如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确、肢体活动不当或不正确的翻身均可造成髋关节脱位而致手术失败。李晓华等［5］认为髋关节脱位最主要原因是外展肌乏力，反对术中做无谓的软组织松解，术后恢复软组织张力是预防全髋关节置换术后髋关节脱位最重要的措施。精心护理，仰卧时保持外展中立位，侧卧时需保持屈膝外展，两膝间垫一枕头，防止内旋造成髋关节脱位。
　　3.3.4 预防压力性溃疡 患者多为老年人，全身循环差，尾骶部及骨隆突部位易发生压力性溃疡。术后宜卧气垫床，每1～2h由2名护士分别在两侧用中单将患者的臀部抬起10 min，让患者皮肤透气，缓解压力，保持床铺平整，干燥，无碎屑，保持患者皮肤清洁干燥。同时建议术后宜早翻身，可有效地预防压力性溃疡。
　　3.4 康复护理 手术患者康复计划的制订必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。实施康复护理的过程中，患者的主动锻炼和家庭的积极参与是患者康复不可忽视的力量。护理人员和家属的鼓励、患者的良好心理状态对康复能起到积极的作用。
　　3.4.1 第一阶段（术后1～6天） 此阶段患者体力虚弱，运动量不宜过大，主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。练习方法：（1）股四头肌静力收缩运动。（2）足背伸跖屈锻炼。（3）臀大肌、臀中肌等长收缩练习。（4）深呼吸运动，预防肺部并发症的发生。（5）上肢肌力练习，目的是恢复上肢肌力，使患者术后能较好地使用拐杖。
　　3.4.2 第二阶段（术后7～14天） 主要目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。方法：（1）继续第1阶段功能锻炼。（2）仰卧位直腿抬高运动，抬高小于30°。（3）仰卧位屈髋屈膝运动。（4）侧卧位外展运动。（5）坐位伸髋、屈髋练习。（6）屈髋位旋转练习。
　　3.4.3 第三阶段（术后14天以后） 方法：（1）继续第2阶段功能锻炼。（2）坐位到站位点地训练。（3）立位髋关节伸展、屈髋练习。（4）骨盆左右摇摆练习。（5）立位旋转练习。
　　3.4.4 步行练习 一般来说，骨质条件较好，髋关节固定牢固（如使用非骨水泥型SL-PLUS柄＋BICON-PLUS臼）的患者术后3天或更早就可扶拐下地练习行走。下地行走时间及负重程度要由医生根据手术情况、人工关节固定方式及患者自身条件来做出决定。开始步行练习时，患肢不负重移步，健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。若双拐太靠后，双下肢负重量不宜控制，患者步态不稳，有些患者为避免过度伸展髋关节造成局部不适，采取术侧下肢迈大步，对侧下肢迈小步的移动方法，这样髋关节前挛缩的关节囊、肌肉组织得不到有效牵拉，不利于纠正术后髋关节残存的屈曲畸形；在上下楼梯时，要求“好上坏下”，即上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。
　　3.5 出院指导 评估患者和家属是否已经掌握出院后的康复计划，并能较好地执行；指导术后6周内勿交叉双腿，勿卧于患侧，如侧卧，双膝间应放一软枕；勿坐沙发或矮凳；坐位时勿前倾；勿下蹲拾物；勿在床上屈膝而坐。应定期进行随访，了解患者的康复情况，及时修订指导康复计划的落实。
参 考 文 献
[1]王少华，曹艳，曲冬郁，等.人工关节置换术患者围手术期的康复护理.解放军护理杂志，1999，16（2）：38.
[2]杜可利，方汉萍，陈海霞.31例人工髋关节置换病人的护理.护理杂志，2000，15（9）：532.
[3]夏仁云，李光辉，刘存俐.骨折致肺动脉栓塞的观察与急救.护理杂志，2000，15（8）：478.
[4]胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999，1965-1871.
[5]李晓华，周维江，吴海山，等.全髋关节置换术后脱位原因和处理.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：771.