关于肠内营养干预对腹部手术伴高血糖患者预后的影响

【摘要】目的 探讨营养支持干预对腹部手术伴高血糖患者的影响。方法 对100例腹部手术伴高血糖患者随机分为观察组（52例）和对照组（48例）。观察组术后第二日给予能全力实施肠内营养（肠内营养组），对照组通过锁骨下或颈内静脉导管输注肠外营养混合液，出现肠鸣音后逐渐过渡到肠内营养。两组均应用胰岛素控制血糖，并动态观察血糖变化，直至清晨空腹静脉血糖连续二次正常。比较两组患者血糖水平，胰岛素应用时间，并发症发生率。结果 干预后观察组患者血糖水平显著低于对照组，胰岛素应用时间较对照组显著缩短，并发症的发生率显著低于对照组（P＜0.05，P＜0.01)。结论 对腹部大手术患者血糖升高尽早实施肠内营养干预，能减少并发症的发生，改善患者的预后。
【关键词】腹部手术 高血糖 肠内营养 静脉营养 预后
　　腹部手术对患者的创伤都比较大，手术创伤影响全身各个脏器的功能调节，特别是对葡萄糖分解利用影响较大。手术越大，血糖含量越高[1-3]。大手术后如给予过多的葡萄糖会加重高血糖症。因此，早期应用肠内营养支持对大手术患者各脏器功能的恢复具有重要意义[4]。2007年1月至2010年12月我科对收治的大手术伴高血糖患者在应用胰岛素有效控制血糖的同时进行肠内营养支持干预，效果较好。介绍如下：
　　1. 资料与方法
　　1.1 一般资料 随机选取在我科住院治疗的大手术病人伴高血糖患者。本组病例100例，男38例，女62例；年龄29～80岁。胃癌15例，胃溃疡7例，肝左叶癌7例，肝右叶癌6例，胆囊结石伴慢性胆囊炎8例，胰头癌5例，直肠癌15例，右半结肠癌9例，左半结肠癌6例，横结肠癌4例，腹膜后肿瘤4例，胆囊癌5例。
　　1.2 手术方法 胃大部切除术15例，全胃切除术7例，左半肝切除术7例，右半肝切除术6例，胆囊切除术16例，横结肠切除术4例，胰十二指肠切除术5例，直肠癌根治术15例，右半结肠切除术9例，左半结肠切除术6例，横结肠切除术4例，腹膜后肿瘤切除术4例，胆囊癌根治术5例。
　　1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准术后随机血糖≥11.1mmol/l，排除标准：①既往有糖尿病、心、肾、肝功能不全者，冠心病病情较重者。②术前未用过影响血糖的药物。两组性别、年龄、病情血糖水平、治疗方案比较，差异无显著性意义（均P＞0.05）。
　　1.4 治疗方法
　　1.4.1 干预方法 两组均予常规外科处理。同时应用胰岛素控制血糖，术后早期监测血糖，较多时每24小时监测血一次，待病情好转、血糖值渐稳定后改为12小时监测血糖一次，血糖正常停用胰岛素，且清晨空腹静脉血糖连续二次正常。观察组手术24小时后给予管饲能全力（荷兰nutricia公司生产），第1天1000ml，若无明显胃肠道反应，第2天增至1500ml，如果病人手术较大，体重较重时可增至2000ml。每日热能供给量根据公式“基础能量消耗（BEE）×应激系数×活动系数”（其中活动系数为1.2，应激系数为1.6）[5]计算得出，可由静脉供给部分营养，对照组通过锁骨下或颈内静脉导管输注肠外营养混合液。总量2000～2500ml/d，内含脂肪乳剂，复方氨基酸、维生素、微量元素及电解质等，可另建立静脉通路输入。根据病人的血压、脉搏情况调整滴速，一般每分钟2ml，待肠功能恢复后过度到流质饮食，可口服牛奶、蔬汁、水、蛋白质粉等粉和液。方法与观察组相同。
　　1.4.2 评价方法 观察并对比两组患者术后4d、7d空腹血糖的变化，记录两组患者胰岛素应用时间，对比两组患者并发症发生率。
　　1.4.3 统计学方法 所有数据用SPSS13.0统计软件进行处理，组间比较采用重复测量的方差分析、t检验；计数资料采用χ2检验。
　　2. 结果
　　2.1 两组入院时，术后4d和7d血糖水平及胰岛素应用时间比较见表：
　　表1 两组入院时、手术后4d和7d血糖水平胰岛素应用时间比较χ±s
　　
　　注：两组血糖比较，干预主效应P＜0.05；两组胰岛素应用时间比较，t=7.81，P＜0.01 　　2.2 两组术后7d并发症发生率比较见表2。
　　表2 两组手术后7d并发症发生率比较 例（%）
　　
　　3．讨论
　　腹部手术患者由于手术应激和下丘脑一垂体一肾上腺轴调节功能障碍，常发生高血糖，高血糖对手术康复影响较大。大手术后，由于应激作用，胰腺功能受影响，胰岛素分泌不足，糖代射出现障碍，体内腹腔蛋白质分解加速，合成减弱，使血糖上升，同时因无氧醇解的作用，生成乳酸和酮体，造成酸中毒，引起钙内流，造成细胞内钙超载，从而对组织造成损害，因此，对大手术后对血糖进行监测，应用胰岛素有效的控制血糖。对患者的康复有重意义。
　　大手术后，对葡萄的有氧氧化能力下降，自身蛋白的分解增强而合成减少，输入过多的糖会加重病人的高血糖，而且会进一步损伤神经细胞[6]。
　　大手术后，一般24小时后小肠功能恢复[7-8]，24小时后，肠内营养支持既已开始，肠内营养支持的策略采用由少至多，循序渐进的方式。
　　本研究中观察组干预后，各种并发症的发生率则显著低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），提示早期合理的肠内营养支持有助于改善患者的预后。其原因在于早期进行肠内营养支持可以提高免疫功能，降低费用，更易控制血糖，可以减轻炎性因子的释放，促进肠道内炎性因子的排泄，促进肠道内类胰岛素因的生成，利于蛋白质的合成，同时肠内营养可以通过神经调解，促进肠功能的恢复，促进其免疫功能及其细胞功能的恢复。减少后期并发症均有重要意义[9-10]。肠内营养还能减轻应激，一定程度上降低高代谢率[11]。此外，早期直接向肠道内提供营养物，不仅满足体内对营养物的需求，更重要的是维持了肠粘膜组织结构的完整性，有助于保护肠粘膜屏障，促进肠功能恢复，减少肠源性感染，有利于患者的康复。
　　由此可见，早期积极的肠内营养支持，不仅可以满足营养的需求，同时可以调动机体的免疫功能，稳定血糖，改善预后。
参 考 文 献
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