关于多种常见的肺炎的临床表现及诊断

1　肺炎链球菌肺炎
　　1.1 病因和发病机制 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，占社区获得性肺炎的首位。好发于健康的青壮年。病理改变为肺叶或肺段的急性渗出性炎症和实变。典型的病理分期有充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。近年来随着抗菌药物的广泛应用及生活环境的改善，症状、起病方式及病理分期均不典型。
　　1.2 临床表现
　　(1)症状 发病前多数患者存在诱因，如受凉、淋雨、醉酒、过度劳累等，约半数患者有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，寒战高热，体温骤升至40℃左右，呈稽留热，常伴头痛、全身肌肉酸痛、疲乏无力。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀，易与急性胃肠炎混淆。下叶肺炎可刺激胸膜，疼痛放射到腹部，易误诊为急腹症，尤以儿童多见。严重的肺炎毒血症可引起感染中毒性休克。
　　呼吸系统症状表现为咳嗽、咳痰和胸痛。病初为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，部分患者在1～2天后可出现特征性的铁锈色痰，随病情进展痰液可转为脓性，病情好转时痰量减少。病变累及胸膜时引起胸痛，呼吸、咳嗽时加重，患侧卧位可减轻。
　　(2)体征 患者急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、口唇常有单纯性疱疹，心率快，有时心律不齐。胸部检查，早期无体征。典型病例可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音；累及胸膜时，局部胸壁压痛，有胸膜摩擦音，深呼吸时明显。并发胸腔积液时，出现相应体征。
　　1.3 并发症 肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症易发生感染性休克，尤其是老年人。可并发胸膜炎，偶可发生脓胸。肺脓肿也是常见并发症。偶见中毒性心肌炎、化脓性心包炎。
　　1.4 辅助检查
　　(1)血常规 白细胞计数(10～20)×109／L，中性粒细胞多在80%以上。年老体弱、免疫功能低下者白细胞可不增高，但中性粒细胞仍高。
　　(2)痰涂片革兰染色镜检 可见大量革兰阳性成对或短链状球菌，可伴中性多核白细胞。
　　(3)痰培养 多有肺炎链球菌生长。
　　(4)X线检查 早期仅表现肺纹理增粗，或病变肺段、肺叶模糊。实变期可见呈段、叶分布的大片均匀高密度实变阴影，多以叶间裂为界，有时在实变内可见到充气的支气管影。约2～3周后完全吸收。病变累及胸膜时，可有胸腔积液征。
　　1.5 诊断 主要根据：①突然起病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰；②典型肺实变体征；③胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀实变阴影；④末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移。
　　1.6 治疗原则
　　(1)抗菌药物治疗 多数肺炎球菌对青霉素敏感。对青霉素过敏者，轻症可用红霉素或林可霉素。重症患者亦可改用头孢噻肟、喹诺酮类药物口服或静脉滴注。抗菌药物疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
　　(2)对症治疗 卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。高热者可行物理降温，慎用退热药。呼吸困难及发绀者吸氧。咳嗽、咳痰者，可给祛痰药物。
　　(3)感染性休克的治疗
　　①补充血容量是重要的抢救措施，给予右旋糖酐－40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)及等渗葡萄糖盐水等，24h内输液总量2500～3000ml，维持尿量在每小时30ml以上及肢端皮肤红润、温暖。
　　②经补充血容量及纠正酸中毒后，如末梢循环仍无改善或尿量不增加时，可应用血管活性药物以调整心血管功能。 　　 ③控制感染是治疗休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素剂量，必要时广谱抗生素联合应用。
　　④病情危重，全身毒血症状明显，经上述处理休克仍未纠正时，宜尽早应用糖皮质激素。
　　⑤纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
　　2 肺炎支原体肺炎
　　肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，是社区获得性肺炎中非细菌性肺炎的常见类型。各种年龄均可患病，但以青少年、儿童多见。
　　肺炎支原体感染的潜伏期为2～3周，部分人感染后无症状。一般起病缓慢，多有不同程度的发热，咳嗽持续时间较长，以干咳为主。体征较少，肺部可有局限性呼吸音减低及少量干、湿啰音。实验室检查外周血白细胞总数正常或稍高。起病2周后，约2／3患者红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。X线显示多种形态的浸润影，以间质性病变为主，多为单叶或单肺段分布，尤以肺下叶多见。肺部炎症改变常在3～4周自行消散。
治疗首选红霉素等大环内酯类抗生素，部分喹诺酮类药物也有效。
　　3　金黄色葡萄球菌肺炎
　　多见于年老体弱者及慢性肺部疾病、糖尿病、肝硬化及住院患者，可由呼吸道吸入或血源感染致病。典型病例起病急骤，寒战高热。病情危重、毒血症状明显者，神志模糊、昏迷或休克。咳嗽、咳大量黄脓痰或脓血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等。年老体弱患者可仅表现为全身衰竭、呼吸困难。实验室痰涂片革兰染色镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，痰培养可有大量葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，以上叶后段、下叶基底段多见；血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，可伴有脓气胸等改变。治疗可选择耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，万古霉素等。
　　4　克雷白杆菌肺炎
　　多见于年老体弱及原有慢性肺部疾病的患者，男性多于女性。近年来，该菌已成为医院获得性肺炎的主要致病菌，耐药菌株不断增加，成为治疗中的难点。本病起病急骤，寒战、高热、咳嗽多痰，早期即可出现全身衰竭，常伴气急、发绀及意识障碍。部分患者咳具特征性的砖红色胶样痰，肺部体检有实变体征及湿啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得克雷白杆菌。本病死亡率较高。治疗常用第二、三代头孢菌素，喹诺酮类，β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类。
参 考 文 献
[1]张肖英.支气管哮喘患者治疗依从性的护理干预[J];中国中医药现代远程教育;2008年09期.
[2]孙淑青.80例儿童支气管哮喘的护理干预分析[J];中国中医药现代远程教育;2009年10期.转贴于