关于蛛网膜下隙出血的内科治疗

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙时，称为蛛网膜下隙出血。和脑出血的分类相似，临床上通常将蛛网膜下隙出血分为损伤性与非损伤性两大类。颅脑受伤常引起蛛网膜下隙出血。非损伤性(即自发性)蛛网膜下隙出血又分两种。由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛网膜下隙时，称为原发性蛛网膜下隙出血。如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者则称为继发性蛛网膜下隙出血。
　　自发性蛛网膜下隙出血可由多种病因所引起，临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液，占卒中的10%～15%，其中半数以上是先天性颅内动脉瘤破裂所致。其余是由各种其他的病因所造成。
　　1　临床表现
　　80%的发病年龄在30-69岁之间，但任何年龄均可发病。起病很急，常骤然发病，并无先兆。追问患者起病前的症状常只有头痛、头昏，这可能是脑部原发病变的固有症状，不足以预告出血的发生。调查出血时患者的活动情况，发现只有1/3是正在从事某一特殊活动时发病的，如举重、弯腰、运动、发脾气、解大小便、咳嗽等。
　　2　辅助检查
　　2.1 血常规 周围血常规在起病初期常有白细胞增多，因此单凭此点尚不能与流行性脑膜炎或其他颅内炎症相区别。尿糖常可阳性，但血糖大多正常。偶可出现有蛋白尿。
　　2.2 脑脊液 脑脊液的变化是最具有特征性的，颅内压常偏高，可超出2kP(200mmh3O)。外观呈血性，镜检可见大量红细胞存在。如出血时间已久则多数红细胞呈收缩状，其上清液呈黄至棕色。蛋白含量增高。这种情况在出血后2～3周仍可见到，都是由于红细胞溶解，释出大量血红蛋白所致。
　　2.3 头颅CT 是诊断蛛网膜下隙出血的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影。严重时可延伸到外侧裂、前后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置。
　　2.4 脑血管造影 数字减影血管造影(DSA)效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。
　　3　治疗
　　治疗目的是防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。
　　3.1 一般处理和对症治疗 去除引起蛛网膜下隙出血的原因。对于急性蛛网膜下隙出血的一般处理与高血压性脑出血相同，对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。烦躁不安者，可适当选用镇静剂和止痛镇静药物，如地西泮10mg，肌注。其他如异丙嗪、可待因，必要时可短期用布桂嗪30mg口服，或0.1g肌内或皮下注射，在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、哌替啶等麻醉剂。昏迷患者留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如酚酞、开塞露等。除非有明确手术指征，绝不搬动患者和进行非急需的检查。保持呼吸道通畅，如有血压过高，宜徐缓降压。在高血压患者中收缩压不宜低于20kPa(150mmHg)，有时血压忽高忽低，脉搏明显波动，体温也不稳定，可给予普鲁卡因 1g加氢化麦角碱0.6mg于10%葡萄糖溶液1000ml内静脉滴注，以改善自主神经功能。
　　3.2 减轻脑水肿 蛛网膜下隙出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，患者常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，静脉推注或快速静滴，每4～6小时1次，必要时用呋塞米20～40mg，肌注或静注，也可取得较好疗效。
　　3.3 防止再出血
　　(1)安静休息 应绝对卧床休息至少4周，大小便也不可起床。有资料表明，蛛网膜下隙出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等，均可导致再出血。尽量减少探视和谈话。
　　(2)调控血压 血压升高是引起蛛网膜下隙再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在乎时水平，最好不超过20/12kPa(150/90mmHg)，但不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等药物。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。
　　(3)抗纤溶药物 动脉瘤破裂出血处形成的凝血块，由于酶的作用可分解自溶而可能导致再出血，故一般都主张用止血药物治疗。常用的止血剂如下。
　　①氨甲苯酸(又名抗血纤溶芳酸，对羧基苄胺，止血芳酸，PAMBA) 对手术中及术后的渗血、上消化道出血及一般慢性出血效果较著。每支10ml，100mg，供静脉注射，可与葡萄糖液或生理盐水混合注射。每次量100～200mg，2～3次/d，注射时须缓慢，以免导致血压下降。
　　②6-氨基己酸(又名EACA，氨己酸，Amiear) 能抑制纤维蛋白溶酶原的形成，对因纤维蛋白溶解活性增高所致的出血症有良好效果。每支10ml，1g。初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或 5%～10%前葡萄糖液中滴注，15～30min内滴完，以后持续剂量为1g/h。维持12～24小时或更久，依病情而定。副作用为有血栓形成的可能。
　　③氨甲环酸(又名止血环酸) 为氨甲苯酸的衍化物，但它抗血纤维蛋白溶酶的效价要比6-氨基己酸强8～10倍，比氨甲苯酸略强，具有与上述两药相同的止血功能。每支5ml，250mg，或每支2ml，100mg。可与5%～10%葡萄糖液混合使用，每次250～500mg，静脉滴注或肌内注射，1～2次/d。本品毒性低，无副作用，且有消炎作用。
　　④凝血质 具有促使凝血酶原变为凝血酶的作用。每支2ml，15mg，肌内或皮下注射，15mg/次，2～4次/d。
　　⑤酚磺乙胺 能促使血小板数增加，缩短血液凝固时间以达到止血效果。每支250mg，可供肌内或静脉注射，250～500mg/次，2～3次/d。
　　这类药物易引起脑缺血性病变的可能性，一般与尼莫地平合用。
　　4　预后
　　蛛网膜下隙出血的预后决定于它的病因、病情、血压情况及神经系统体征。约10%的患者治疗以前死亡，30天内病死率约为 25%或更高，再出血的病死率约为50%，2周以内再出血率为 20%～25%，6个月后的年复发率为2%～4%。由于动脉瘤破裂而引起的蛛网膜下隙出血预后较差，而血管畸形所致的蛛网膜下隙出血常较轻且易于恢复，原因不明的蛛网膜下隙出血，预后常较上述两者都好，复发的机会亦较少。发病后病情急剧恶化，意识障碍进行性加重者预后常较差，而病情稳定意识保持清醒者则多数恢复良好。患者血压增高者，提示颅内压较高或出血量较多，故一般预后亦差。脑血管造影中见有动脉痉挛者预后较没有痉挛者为差。有明显神经系统体征者，如偏瘫、失语、抽搐等常指示有脑血管痉挛或颅内血肿存在，预后亦较差。
参 考 文 献
[1]董圣惠. 尼莫地平预防与治疗蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛的临床分析 中国现代药物应用，2009年3卷 第07期.
[2]于竹芹，李红云，王亚男，裴海涛. 蛛网膜下隙出血病人脑脊液中溶血磷脂酸含量变化. 青岛大学医学院学报，2010年46卷 第06期.