【摘要】目的 探讨老年艾滋病合并肺结核患者临床的特点。方法 回顾性分析36例老年艾滋病合并肺结核的临床表现、实验室检查、CT表现及治疗。结果 发热10例，咳嗽24例，气喘6例，腹泻4例，盗汗6例，纳差、乏力35例，消瘦、贫血32例。CT显示病灶呈斑点、斑片状密度增高影30例，以中上肺野为主者25例，合并肺外结核10例，其中4例结核性胸膜炎，6例淋巴结结核。CD4+T淋巴细胞在100cell/μl～200cell/μl者14例，小于100cell/μl者12例，抗痨发生肝损害12例，半年内死亡10例。结论 老年艾滋病合并肺结核患者结核中毒症状不典型，以消瘦、贫血、纳差、乏力为主，多数患者CD4+T淋巴细胞小于200cell/μl，常合并肺部感染，病死率高，标准抗痨易出现肝功能损害。
【关键词】老年 艾滋病 肺结核 临床特点
结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染，也是导致艾滋病患者死亡的常见因素[1]，艾滋病毒感染合并结核已被作为最显著的全球公共健康问题之一[2]。本文就36例患者的临床特点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月～2010年6月收治的确诊HIV/AIDS36例，男32例，女4例，年龄60岁～79岁，平均年龄67岁，大于70岁12例。经血液传播感染1例，经性传播感染35 例。
1.2 诊断标准 艾滋病诊断及CD4T淋巴细胞计数经广西疾病预防控制中心确证试验室确认及检测。肺结核的诊断依据：（1）痰中查到结核分枝杆菌且通过菌型鉴定排除非结核分枝杆菌和（或）胸部CT符合活动性肺结核表现；（2）淋巴结穿刺活检符合结核性改变；（3）抗结核治疗有效。
1.3 方法 记录病人临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗和转归。
2 结果
2.1 临床表现 纳差、乏力及消瘦32例，发热10例，盗汗6例，咳嗽、咳痰24例，呼吸急促6例，浅表淋巴肿大6例， 合并肺外结核10例，其中4例结核性胸膜炎、6例淋巴结结核。合并肺部细菌感染22例，真菌感染6例。
2.2 胸部CT 斑点、斑片状密度增高影30例，其中侵犯2个肺野以内6例，3～4个肺野4例，6个肺野26例，病灶以中上肺野为主者25例，20例同时可见增殖和(或)空洞并存; 10例为干酪样肺炎，呈大片渗出与实变阴影，胸腔积液4例。
2.3 实验室检查 血红蛋白小于110g/L者28例，血沉、结核抗体阳性18例。（2）痰抗酸杆菌阳性6例。（3）CD4+T淋巴细胞大于200cell/μl者l0例，100cell/μl～200cell/μl者14例，小于100cell/μl者12例。
2.4 肝功能损害及处理。36例患者在接受抗痨后发生肝损害12例。将肝损害及处理分为3个等级[3]，即（1）轻度肝损害6例: ALT在40U/L～80U/L， 血清总胆红素小于 17.1μmol/L，未停用抗结核药， 加用护肝药后1～2 周， 肝功能恢复正常;（2）中度肝功能损害组4例: 血清总胆红素小于85.5μmol/L， ALT在80U/L～200 U/L， 停用肝损害之药物， 并护肝治疗1～4周后肝功能恢复正常。（3）重度肝损害组2例: 即ATL大于200U/L， 血清总胆红素大于85.5μmol/ L，立即停用异烟肼、利福平， 按重度肝炎予以护肝，加强支持及基础治疗， 预后良好。
2.5 治疗及转归：（1）抗结核治疗2-8周后，联合抗逆转录病毒治疗。抗结核方案2HREZ/4HR，根据治疗效果及反应，调整药物及疗程，抗逆转录病毒用齐多夫定、拉米夫定联合依非韦伦或司他夫定或克力芝。（2）合并肺炎及肺部真菌感染给予相应治疗。(3）36例中，好转16例，半年内死亡10例，有6例失访，其余20例情况良好。
在中国大陆，艾滋病病毒感染者及艾滋病患者中结核的患病率分别为4.2％及12.3%[4]，艾滋病感染可使结核病的发病率增加30倍，其主要机制是：HIV侵袭CD4细胞，导致CD4细胞耗减，继而出现巨噬细胞抑制结核分枝杆菌生长的能力降低，结核性肉芽肿形成受抑，结核杆菌大量繁殖而导致发病[5]。随着世界人口的老龄化，老年艾滋病合并肺结核患者与日俱增。
本组研究发现，病人以男性居多，常发生在艾滋病感染的中晚期，结核中毒症状如发热、盗汗不典型，与国外报道相似[1]，其原因可能为艾滋病患者T淋巴免疫功能严重缺陷， CD4细胞严重受损减少，造成抑制结核杆菌的细胞功能受遏制，改变了肺结核原有的临床特征[6]。
本组病人以继发型肺结核为主，无播散型肺结核及原发性肺结核发生，与王建平、董少良报导非老年组有所不同[7]；由于艾滋病患者免疫功能低下，细胞免疫和变态反应受到抑制，使血沉及结核抗体特异性低[8] ；消瘦、贫血及纳差乏力常见，中上肺浸润为主；巨噬细胞内的结核菌容易丧失抗酸性是当CD4细胞计数小于200cell/μl时痰菌抗酸杆菌阳性率低的主要原因[9]；抗痨治疗后易出现肝功能损害；老龄、合并症和免疫抑制可使患者的死亡率提高[10]。此外，合并肺部真菌感染时诊断缺乏确切的实验室依据，误诊率高，如抗结核及抗感染效果不理想时，加以抗真菌治疗症状好转可实现临床诊断。总之，老年艾滋病合并肺结核的合并症多，病情复杂， 病死率高。抗痨后易出现肝功能损害，及时的抗逆转录病毒及治疗，同时加强免疫力及营养方面的支持治疗及兼顾其并发症和药物不良反应的处理，以达到最佳治疗效果， 使其生存率提高。
参 考 文 献
[1] Anand K， Patel， Sandip J. Ghanchi.Clinical and laboratory profile of patients with TB/HIV coinfection: A case series of 50 patients.Lung India. 2011 Apr-Jun; 28(2): 93–96.
[2] Arora VK， Gupta R. Trends of extra-pulmonary tuberculosis under revised national tuberculosis control programme:A study from South Delhi. Indian J Tuberc. 2006;53:77.
[3] 梁飞立.抗结核药物致肝损害101例分析[J].广西预防医学，2002，8 (3):170.
[4] Gao L， Zhou F， Li X， Jin Q. HIV/TB co-infection in mainland China: ameta-analysis.HIV/TB Co-Infection in China，2010，5（5）：10736.
[5] 李拯民.结核病合并人类免疫缺陷病毒感染[J].中华结核病呼吸杂志，2000，23(11):654-655.
[6] 刘永莉，黄瑛. 艾滋病并肺结核64例临床特点分析[J]. 海南医学， 2009， 20 (11) : 70 - 71.
[7] 王建平，董少良.艾滋病合并肺结核12 例临床分析[J].基层医学论坛2010 ，14 （11 ）：983.
[8] 马屿，朱莉贞，潘毓萱.结核病（第1版）[M]. 北京: 人民卫生出版社，2006，12: 68.
[9] 杨成彬，唐方能.艾滋病合并肺结核32例临床分析[J].中国艾滋病性病杂志，2007，13（4）：385.
[10] Hoheisel G， Hagert-Winkler A， Winkler J， etc.Pulmonary and pleural tuberculosis in the elderly. Med Klin (Munich). 2009 Oct 15，104(10):772-779.转贴于