关于布托啡诺复合咪唑安定在腹部手术中的应用

作者：朱健聪 刘旭华 王德好

【摘要】目的 观察布托啡诺复合咪唑安定消除椎管麻醉腹部手术牵拉反应的临床效果。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，在腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉下行腹部手术的病人120例，随机分为二组，观察组（B组）静脉滴注布托啡诺0.015mg/kg+咪唑安定0.04mg/kg，对照组（F组）静脉滴注芬太尼0.8μg/㎏+咪唑安定0.04mg/kg，观察二组病例的临床效果及不良反应发生情况。结果 B组病例对腹部牵拉反应完全消除48例（80%），不全消除12例（20%），F组对牵拉反应完全消除45例（75%），不全消除15例（25%），二组效果比较无显著差异（P&>0.05）。不良反应发生情况：B组呼吸抑制1例，嗜睡7例，腹肌僵硬0例，头晕1例；F组呼吸抑制5例，嗜睡6例， 腹肌僵硬8例，头晕4例。观察组不良反应发生率为15%，对照组不良反应发生率为38%，二组不良反应发生率比较有显著差异（P&<0.05）。结论 布托啡诺复合咪唑安定可有效消除椎管麻腹部手术的牵拉反应，且不良反应较少。
【关键词】 布托啡诺 咪唑安定 芬太尼 腹部手术 牵拉反应
　　椎管麻腹部手术中的牵拉反应是手术中病人不适的主要原因，它使病人的应激性增强，导致手术中生命体征的不平稳，影响麻醉效果及手术操作。如何安全、有效地消除手术中的牵拉反应，成为决定麻醉效果成败的重要因素。为了观察布托啡诺复合咪唑安定对椎管麻醉腹部手术牵拉反应的临床效果，我们对120例成人椎管麻醉行腹部手术的患者分为二组进行观察，观察组（B组)静脉滴注酒石酸布托啡诺（商品名诺扬）0.015mg/kg和咪唑安定（商品名力月西）0.04mg/kg，对照组（F组）静脉滴注芬太尼0.8μg/kg和咪唑安定0.04mg/kg，观察二组的临床效果和不良反应发生情况。
　　1 资料与方法
　　一般情况：ASAⅠ～Ⅱ级在腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉下行腹部手术的病人120例，男69例，女51例，年龄20～64岁，体重45～91kg，其中子宫切除术27例，阑尾切除术35例，腹股沟疝无张力修补术23例，胆囊切除术14例，胃穿孔修补术5例，胃次全切除术7例，结肠癌根治术5例，直肠癌根治术4例。手术时间20～250min。病人按随机原则分为布托啡诺复合咪唑安定组（观察组：B组）和芬太尼复合咪唑安定组（对照组：F组）。
　　方法：术前30分钟所有病人均肌注阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。患者进入手术室均意识清晰，对答切题。麻醉前常规监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度，大手术行右侧颈内静脉穿刺监测中心静脉压。建立静脉通道后，根据手术部位施行腰-硬联合麻醉或硬脊膜外腔麻醉，确定麻醉效果确切有效后，手术切皮前从莫菲氏管滴注咪唑安定0.04mg/kg，10分钟后B组病例于莫菲氏管滴注布托啡诺0.015mg/kg，F组病例滴注芬太尼0.8μg/kg。
　　观察标准：采用Ramsay镇静程度分级标准进行观察：1级：患者烦躁不安（手术牵拉时大声诉说痛或不适）；2级：安静合作，定向准确（手术牵拉时轻诉痛或不适）；3级：仅对指令有反应（手术牵拉时偶诉痛或不适）；4级：入睡，轻叩眉间反应敏捷；5级：入睡，眉间反应迟钝；6级：入睡，对反应无反应。
　　统计学处理：采用SPS13.0软件包进行统计分析，量资料以均数±标准差（x-±S）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料行X2检验，以P&<0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　二组病人的性别、年龄、体重、手术部位、手术时间、麻醉效果的差异无显著意义。术中循环稳定。
　　二组病例镇静效果确切，消除术中牵拉反应效果满意。镇静2～3级可有效消除术中牵拉反应，镇静4级以上可完全消除术中牵拉反应。B组病例对腹部牵拉反应完全消除48例（80%），不全消除12例（20%），F组病例对牵拉反应完全消除45例（75%），不全消除15例（25%），二组效果比较无显著差异（P&>0.05）。
　　二组病例镇静效果详见表一
　　表一
　　镇静程度　　 1级　　 2级　　 3级　　 4级 5级　　 6级
　　B组(例）　　 0　　　　 1　　 11　　 45　　 2　　 1
　　F组(例）　　 0　　　　 1　　 14　　 40　　 3　　 2
　　B组和F组效果比较无显著差异（P&>0.05） 　　 二组病例不良反应发生情况详见表二
　　表二
　　　　　　 呼抑制　　 嗜睡　　 腹肌僵硬　　 头晕　　 不良反应发生率
　　B组(例)　　 1　　　　 7　　　　 0　　　　　　 1　　 15%
　　F组(例)　　 5　　　　 6　　　　 8　　　　　　 4　　 38%
　　二组不良反应发生率比较有显著性差异（P&<0.05）
　　3 讨论
　　现代麻醉不仅要求达到满意的镇痛和稳定的生命体征，还需要满意的镇静和对麻醉手术不良刺激的遗忘，腹部手术还要求必须有良好的肌松。椎管麻醉是腹部手术常用的麻醉技术，它可提供镇痛完全、肌松良好的麻醉效果。但由于它无法完全阻滞腹腔神经，故无法消除腹部手术的牵拉反应。腹部手术消除牵拉反应应避免呼吸抑制和腹肌僵硬。麻醉中呼吸抑制是指使用麻醉药物导致病人呼吸减弱甚至停止，主要表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸动度减弱甚至消失，PaO2下降，PaCO2升高。如不及时纠正，可产生不良后果甚至心搏骤停[1]。腹肌僵硬影响手术操作。咪唑安定是唯一水溶性的苯二氮卓类药，目前已广泛用于术前用药、全麻诱导和维持以及ICU病人的镇静，有研究证实其作为麻醉的镇静药，可产生顺行性遗忘，消除病人的紧张和恐惧，缓解手术应激所致的皮质醇增高，增强神经阻滞的效果[2]。但咪唑安定本身无镇痛作用，单用咪唑安定有“安定药不安定”的现象。咪唑安定复合芬太尼虽可产生满意的镇静效果，但芬太尼有使胸壁及腹壁肌肉僵硬、呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制等的副作用，单次静脉注射0.05mg以上，SPO2可出现下降，单次静脉注射0.1mg以上，可出现肌僵[3]。芬太尼的副作用限制了它在腹部手术中的应用。酒石酸布托啡诺是阿片受体激动-拮抗议药，为吗啡南的衍生物，主要作用于κ受体，对σ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗作用。具有以下的临床应用特征：⑴在具有阿片类药物良好镇痛的同时，很少有临床意义的呼吸抑制；⑵很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；⑶很少引起皮肤瘙痒；⑷很少引起尿潴留；⑸躯体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品[4]。对心血管影响轻微，很少使血压下降[5]。与咪唑安定合用，呼吸循环稳定，能较好地消除腹部手术的牵拉反应，降低病人术后的不适度。其主要副作用为嗜睡，轻度嗜睡无需特殊处理，对深度嗜睡，应谨防呼吸抑制和呕吐误吸，必要时可予纳洛酮拮抗。综上所述，笔者认为布托啡诺复合咪唑安定不失为消除椎管麻腹部手术牵拉反应的一种良好方法。
参 考 文 献
[1] 王世泉，王世端.麻醉意外.第1版.北京：人民卫生出版社，2001:342.
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[3] 屠伟峰，徐世元.麻醉相关不良反应处理手册.第1版. 北京：中国医药科技出版社，2008:501.
[4] 黄宇光，黄文起，李刚，等.酒石酸布托啡诺镇痛专家共识.临床麻醉学杂志，2011，27:1028.
[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版. 北京：人民卫生出版社，2010:52.转贴于