关于分娩的临床经过及处理

【关键词】分娩 处理
　　1 第一产程
　　从临产开始至宫颈口开全，又称宫颈扩张期，初产妇约需12小时，经产妇约需6～8小时。
　　应严密观察产程，及时记录检查结果，发现异常，尽早处理。
　　1)子宫收缩直接触摸法，子宫收缩时宫体隆起变硬，间歇期松弛变软，应定时记录子宫收缩持续时间、强度及间歇的时间。胎儿监护仪，通过压敏感受器描记子宫收缩曲线，并同时观察子宫收缩与胎心变化的关系。
　　2)胎心率 临产的产妇常规入院时做一次胎监，称入室胎监，用于判断入院时胎儿宫内状况。对高危产妇或发现胎心异常者应行持续胎儿电子监护。有不少医院正实行持续胎儿电子监护，以便及时发现问题。
　　3)宫口扩张及先露下降 潜伏期是指从临产开始到宫口开大3cm，此期间宫口扩展速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。宫口扩张3～10cm为活跃期，此期宫口扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长。在活跃期，若2小时宫口不扩张为活跃期停滞。胎头下降的程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系来表示。胎头颅骨最低点平坐骨棘水平，以“S-0”表示；在坐骨棘平面上1cnq时，以“S-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表示。如此类推，胎头在活跃期平均每小时下降0.86cm。
　　4)胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，一旦破膜，要注意羊水性状及颜色，并记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，要注意胎儿宫内有无缺氧。要立即听胎心，若胎心不好，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。破膜超过12小时，要行预防性抗感染治疗。
　　5)血压 血压在宫缩时升高5～10mmHg，间歇期恢复，应在间歇期测量血压，4～6小时量一次。如有异常，增加测量次数。
　　6)饮食 少量多餐，进食高热量易消化的食物。
　　7)活动与休息 临产后，鼓励产妇在室内适当活动，有助于产程进展。但初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm时，应侧卧休息。如产妇精神过度紧张，应予安慰，指导宫缩时作深呼吸动作，或用双手轻揉下腹部，或用拳头压迫腰骶部。在潜伏期，估计6小时内胎儿不会娩出的，可以肌注哌替啶100mg。如果在活跃期，可静注地西泮10mg，或肌注曲马多100mg。
　　8)排尿与排便 临产后，2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响胎头下降，排尿困难者，要警惕有无头盆不称。初产妇宫口开大小于4cm，经产妇小于2cm，未破膜无并发症者，可考虑温肥皂水灌肠。但目前该方法临床上很少采用。
　　9)肛门检查 临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩频者间隔应缩短。肛查可了解宫颈软硬、厚薄、宫口扩张及胎先露下降情况。
　　10)阴检 适合于肛查不清，疑有脐带先露或脱垂，以及产程停滞等需要决定分娩方式时采用，应在严密消毒后进行。阴检能排除软产道的畸形，能摸清胎方位，确定宫口扩张程度。在产程观察过程中，阴道检查获取的信息更准确，更能清晰了解头盆情况，有逐渐取代肛查的趋势。
　　2 第二产程
　　从宫口开全到胎儿娩出，又称胎儿娩出期。初产妇约需1～2小时，经产妇通常数分钟即可娩出。
　　1)密切监测胎心变化 第二产程，宫缩密而且强，更易发生宫内缺氧，应勤听胎心，每5～10分钟听一次，有些医院采用产时持续胎儿电子监护。一旦发现胎心改变，立即采取有效措施，尽快结束分娩。
　　2)指导产妇如何用力 宫口开全后应正确指导产妇屏气用力，以增加腹压并使产程加快。方法是：一旦出现宫缩，产妇先深吸一口气屏住，然后如排便样向下屏气用力，双足蹬紧脚踏，双手紧握产床上的把手。宫缩间歇，产妇应全身肌肉放松休息。如发现第二产程延长，应及时阴检并作相应的处理。
　　3)准备接生 初产妇如宫口开全，经产妇宫口开张4cm，应将产妇送到分娩室，做好接生准备工作。初产妇胎头拨露、经产妇宫口近开全时要洗手上台，并消毒外阴。消毒的顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。 转贴于 　　 4)接生 ①会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴紧张、弹性差、胎头过大、胎儿娩出过速、耻骨弓过低等，均易造成会阴撕裂。②接生要领：让胎头以最小径线在宫缩的问歇期缓慢通过阴道口，是防止会阴裂伤的关键。产妇必须与接生者充分配合，宫缩时哈气，宫缩间歇期再用腹压才能让胎头缓慢娩出。③接生方法：接生者右肘支在产床上，右手拇指与其他四指分开，利用手掌顶住会阴部，宫缩时阴唇后联合紧张，右手向上向内方托起，左手同时俯屈胎头，宫缩间歇时，右手放松，以免会阴水肿。当胎儿枕部露出耻骨弓下时，左手应协助仰伸胎头。胎儿娩出后，保护会阴的右手仍不能放松，左手应尽快挤出胎儿口鼻内黏液和羊水，然后协助胎头的复位及外旋转，娩出胎儿前后肩。胎头娩出后，若发现有脐带绕颈，如绕颈很紧或2周以上，可先用两把止血钳将脐带夹住，在两钳之间将脐带剪断，注意避免损伤胎儿。若绕颈松，亦可将脐带顺肩方向滑下。④会阴切开：当会阴过紧、胎头过大或需阴道助产者均可考虑会阴切开。多数学者认为，初产妇会阴较紧，会阴切开可缩短第二产程，减少胎儿产道受压时间。
　　3 第三产程
　　又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟。
　　1)新生儿处理①清理呼吸道：胎儿娩出后，首先清理呼吸道的黏液和羊水，可用吸球或小儿吸痰管。②Apgar评分：根据新生儿出生后1分钟、5分钟(必要时10分钟)的心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色进行评分。③处理脐带：先用酒精消毒脐带根部周围，用小弯钳距脐根部0.5cm钳夹脐带，再距小弯钳0.5cm处剪断，挤出残余液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，不可接触新生儿皮肤，以免灼伤。消毒后，用无菌纱布包好，再用脐带布包扎。④处理新生儿：新生儿出生后要注意保暖，在新生儿的病历上要打上新生儿足印及母亲的手指印，新生儿要系上表明母亲姓名及床号的手腕条。要让母亲辨清新生儿的性别，需帮助新生儿早接触、早吸允。
　　2)协助胎盘娩出 ①当胎盘娩出至阴道口时，为使胎膜完整剥离，接生者应捧住胎盘，向一个方向旋转，并缓慢向外牵拉。②在胎盘未剥离之前，若强行娩出胎盘，如拼命按压子宫或牵拉脐带，可导致胎盘部分剥离而出血，严重者可引起子宫内翻。
　　3)检查胎盘胎膜 先检查胎盘母面，注意胎盘表面是否光滑，有无小叶缺损，再翻过来检查子面，胎盘周边有无小血管撕断，注意有无副胎盘残留，还要注意胎膜是否完整。
　　4)检查软产道 应常规检查软产道，包括会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道侧壁及前后穹窿、宫颈是否完整。
　　5)预防产后出血 可在胎肩娩出后，肌注或静注缩宫素10 U来加强子宫收缩。但多胎妊娠，应在所有的胎儿娩出后才能使用缩宫素，否则会引起子宫强直收缩导致未娩出胎儿的宫内缺氧。
　　6)手取胎盘术 若胎膜滞留，或胎盘部分剥离后阴道出血较多时，要徒手剥离胎盘。应注意无菌，再次消毒外阴，术者应更换手套。术前导尿，予镇静止痛让产妇宫颈松弛，可肌注盐酸哌替啶100mg。五指并拢呈锥形伸入宫腔，手掌面向胎盘母体面，以掌的尺侧缘或桡侧缘缓慢剥离胎盘。不可暴力强行剥离或用手指挖向子宫壁，否则一旦穿破子宫，会引起腹腔内大出血，抢救不及时会危及产妇的生命。
　　7)产后观察 应在分娩室观察产妇2小时，因为产后出血多发生在产后2小时内。如果子宫底上升，宫缩不良，要注意宫腔内积血，应挤压子宫底排出积血，并加强宫缩。如果病人自觉肛门坠胀感，应注意有无阴道壁血肿。鼓励产妇及早排尿，膀胱过度充盈亦会影响宫缩，要协助产妇首次哺乳，亦可加强宫缩。
参 考 文 献
[1]朱洁，谢幸，丰有吉等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，(第6版).
[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.转贴于