【摘要】 目的 比较替米沙坦和氯沙坦对高血压病人胰岛素抵抗的影响。方法 42例高血压病人经过4周单盲安慰剂导入期后被随机分为2组，实验组给予替米沙坦80 mg，每天1次，对照组给予氯沙坦50 mg，每天1次，疗程8周;比较两组病人治疗前后空腹血糖、空腹胰岛素和胰岛素敏感指数的变化。结果 两组病人治疗前后空腹血糖变化无统计学差异，实验组治疗后空腹胰岛素和胰岛素敏感指数与治疗前比较差异有统计学意义(P&<0.01);对照组治疗后空腹胰岛素和胰岛素敏感指数与治疗前比较差异无统计学意义(P&>0.05);实验组治疗前后空腹胰岛素和胰岛素敏感指数变化值与对照组比较差异有显著性(t=6.59、6.98，P&<0.01)。结论 治疗剂量替米沙坦具有提高高血压病人的胰岛素敏感指数，改善高血压病人胰岛素抵抗的作用。
【关键词】 高血压;替米沙坦;胰岛素抵抗
［ABSTRACT］ Objective To compare the efficacy of telmisartan with losartan in insulin resistance in hypertensive patients. Methods After four weeks of single-blind placebo transduced period，42 hypertensive patients were randomly pided into experimental group (telmisartan 80 mg， once per day)， and control group (losartan 50 mg， once per day)， for eight weeks for both groups. Fasting blood glucose (FBG)， fasting insulin (FINS)， insulin sensitivity index (ISI) were evaluated at the end of therapy. Results The difference of FBG before and after treatment was not significant in both groups. The differences of FINS and ISI before and after treatment were statistically significant (P&<0.01); there was no statistical significance in changes of FPG in both groups， while the change of FINS and ISI were significantly different in the experimental group than that in the control (t=6.59，6.98;P&<0.01). Conclusion Therapeutic-dose telmisartan offers effect of increasing insulin sensitivity index and improving insulin resistance in the hypertensive.
［KEY WORDS］ Hypertension; Telmisartan; Insulin resistance
血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)是临床上常用的抗高血压药物之一，在JNC7、ESC/ESH和中国高血压指南中均将ARB确定为一线降压药。本研究通过观察高血压病人替米沙坦和氯沙坦治疗前后空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素(FINS)和胰岛素敏感指数(ISI)的变化，探讨两种药物对高血压病人胰岛素抵抗的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2007年8～11月在我院门诊及住院治疗的轻中度原发性高血压病人42例，男25例，女17例；年龄50～70岁。所有病人收缩压为18.67～23.87 kPa，舒张压为12.00～14.53 kPa。排除近期使用过胰岛素或口服抗糖尿病药物者，未控制的糖尿病(糖化血红蛋白≥7%)，肝功能或肾功能损害者，药物滥用者，充血性心力衰竭者，确诊或可疑继发性高血压者，过去3个月发生脑血管意外或急性冠状动脉综合征者，有用药指征的异常脂蛋白血症者，替米沙坦或氯沙坦治疗禁忌证者。所有病人实验前签订知情同意书。本文42例病人经过4周单盲安慰剂导入期后被随机分为两组。两组病人年龄、性别、病程及基础心脏病构成差异无统计学意义(P&>0.05)。见表1。
1.2 治疗方法
实验组病人给予替米沙坦(商品名美卡素，每片80 mg)80 mg，每天1次，对照组给予氯沙坦(商品名科素亚，每片50 mg)50 mg， 每天1次， 1周后根据坐位谷值袖带血压测定进行剂量调整，如果早晨坐位舒张压在11.97 kPa或者收缩压在18.62 kPa 以上，替米沙坦增加为160 mg，每天1次;氯沙坦增加为100 mg，每天1次，直至血压达到良好控制，维持药物治疗共计8周，两组病人在实验过程中饮食和运动量均与平时保持一致。
1.3 观察指标
1.3.1 临床指标 治疗前后测定身高(cm)和体质量(kg)，根据Quetelet index公式计算体质量指数(BMI)［1］；测定收缩压(SBP)和舒张压(DBP)：在病人坐位静息10 min以上进行血压测定，用标准袖带式水银柱血压计以Korotkoff分期法的第五音为舒张压，取3次非同日血压的平均值。
1.3.2 实验室指标 于病人用药前后分别采血，并立即对血标本进行离心，分离血浆。采用自动生化分析仪分别测定FBG、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和三酰甘油 (TG)水平。用色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）水平，用电化学发光法测定FINS，并计算ISI。ISI为空腹血糖与空腹胰岛素乘积的倒数，因该指数呈偏态分布，故取自然对数［2，3］。
1.4 统计学处理
计量数据以x±s表示，应用SPSS 15.0统计软件包进行t检验。
2 结 果
本文40例病人参与并完成了此项实验，每组各有1例病人失访，失访率4.8%，失访者未纳入统计学处理。其中实验组有6例增加剂量至160 mg，每天1次，对照组有7例增加剂量至100 mg，每天1次，两组在治疗过程中均未出现严重的不良反应。
2.1 两组临床指标比较
两组治疗后收缩压和舒张压与治疗前相比均有显著降低(t=10.44～14.68，P&<0.01)，而两组治疗前后收缩压和舒张压变化值比较无统计学意义(t=0.342～0.667，P&>0.05)；两组治疗前后BMI的变化无统计学意义(t=0.32～1.99，P&>0.05)。见表2。
2.2 两组实验室指标比较
实验组治疗后ISI明显增大，与治疗前比较差异有统计学意义(t=10.07，P&<0.01); 对照组治疗后ISI也增大，但与治疗前比较差异无统计学意义(t=2.29，P&>0.05)。 治疗前后ISI、FINS变化值实验组与对照组比较差异有显著性(t=6.98、6.59，P&<0.01)。两组治疗前后FBG、TC、HDL、LDL、HbA1c和血TG等水平均无明显变化(t=0.08～2.02，P&>0.05)。见表3。表1 两组基线特征比较 表2 两组临床指标治疗前后差值比较表3 两组实验室指标治疗前后差值比较
3 讨 论
胰岛素抵抗是指对内源性或外源性胰岛素生物学反应的减低［4］。因此，机体代偿性分泌过多的胰岛素而产生高胰岛素血症，从而引起一系列异常的病理生理学改变，我们称之为胰岛素抵抗综合征或代谢综合征。有研究表明，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱和心脑血管病等疾病的共同发病基础是胰岛素抵抗［3~5］。胰岛素抵抗是贯穿多种代谢疾病的主线，因此也形成了以胰岛素抵抗为靶点的多危险因素综合防治的概念。胰岛素抵抗与高血压密切相关的发病机制可能是：①高胰岛素血症引起肾小管对钠和水的再吸收增加，导致血容量和心排血量增加以及血管对血管紧张素Ⅱ的反应性增高；②可使交感神经活性增高；可以直接刺激血管平滑肌细胞增殖并促进动脉壁脂质沉积;③还可影响跨细胞膜的电解质平衡，使阻力血管之平滑肌细胞内钙增加，致血管收缩，周围血管阻力增加及血压增高［3］。2005年美国高血压学会对高血压新定义是：高血压是一种进行性的心血管病系统综合征，是由复杂病因引起并造成心血管结构和功能的改变。其强调的是心血管危险因素，而这些危险因素的出现可早于血压升高，如血脂紊乱。2007年《高血压指南》指出：高血压治疗的目标是降压达标保护靶器官，所以高血压的治疗不仅仅是降血压，而且降低危险因素，减少心、脑、肾的损害更为重要。
【参考文献】
［1］MAGGIO C A， PI-SUNYER F X. The prevention and treatment of obesity: application to type 2 diabetes［J］. Diabetes Care， 1997，20:1744-1766.
［2］李仲廉. 临床疼痛治疗学［M］. 天津:天津科学出版社，1995:383-390.
［3］李秀钧. 代谢综合症(胰岛素抵抗综合症)［M］. 北京:人民卫生出版社， 2007:76-90.
［4］ADA. Consensus development conference on insulin resistance［J］. Diabetes Care， 1998，21:210.
［5］姚民秀，李盈，商永芳，等. 2型糖尿病并高尿酸血症与代谢综合征相关性的初步观察［J］. 齐鲁医学杂志， 2007，22(5):394-396.
［6］PERSHADSINGH H A， KURTZ T W. Insulin-sensitizing effects of telmisartan: implications for treating insulin-resistant hypertension and cardiovascular disease［J］. Diabetes Care， 2004，27:1015.
［7］SCHUPP M， JANKE J， CLASEN R， et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome proliferator-activated receptorgamma activity［J］. Circulation， 2004，109:2054-2057.
［8］LEHMANN J M， MOORE L B， SMITH-OLIVER TA， et al. An antidiabetic thiazolidinedione is a high affinity ligand for peroxisome proliferators-activated receptor gamma (PPARgamma)［J］. J Biol Chem， 1995，270:12953-12956.
［9］ROSEN E D， SPIEG LMAN B M. PPARgamma: a nuclear regulator of metabolism， differentiation， and cell growth［J］. J Biol Chem， 2001，276:37731-37734.
［10］WILLSON T M， BROWN P J， STEMBACH D D， et al. The PPARs: From orphan receptors to drug discovery［J］. J Med Chem， 2000，43:527-550.
［11］BERGER J， MOLLER D E. The mechanisms of action of PPARs［J］. Annu Rev Med， 2002，53:409-435.
［12］PICARD F， AUWERX J. PPAR (gamma) and glucose homeostasis［J］. Annu Rev Nutr， 2002，22:167-197.
［13］WALCZAK R， TONTONOZ P. PPARadigms and PPARadoxes: expanding roles for PPARgamma in the control of lipid metabolism［J］. J Lipid Res， 2002，43:177-186.
［14］UNGER T. The ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial program［J］. Am J Cardiol， 2003，91:28G-34G.
［15］ZIMMERMANN M， UNGER T. Challenges in improving prognosis and therapy: the ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial programme［J］. Expert Opin Pharmacother， 2004，5:1201-1208.