关于腹部超声引导下胚胎移植位置对IVFET结局的影响

　　　　　　作者：曲庆兰 郝翠芳 张宁 包洪初

【摘要】 　　目的 评价腹部超声引导下胚胎移植位置对体外受精胚胎移植（IVFET）结局的影响。方法 回顾分析在本中心行IVFET病人586例610个移植周期的资料，比较胚胎移植位置和临床结局之间的关系。结果根据B超所测量移植后含有胚胎的培养液强回声距宫底的距离分为4组，各组间年龄、获卵数、移植优质胚胎数、流产率以及异位妊娠率比较，差异均无显著意义（P&>0.05）；&>2.0 cm组的临床妊娠率及胚胎种植率显著高于&<1.0 cm组，差异有显著性（χ2=102.4、123.6， P&<0.05）。结论 腹部超声引导下将胚胎移植于距宫底2.0 cm处或宫腔中下1/3处临床妊娠率和胚胎种植率较高。
【关键词】 胚胎移植 妊娠率 种植率 超声检查
　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the effect of embryo location after ultrosuondguided transfer on the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVFET). Methods The data of 586 patients undergoing IVFET (including intracytoplasmic sperm injection) therapy for 610 cycles were analyzed retrospectively. All embryo transfer procedures were guided by transabdominal ultrasonography and the distance between transfer bubble and transfer catheter tip or the fundus was measured. Results All the 610 cycles were pided into four groups based on the distance between embryo location and the fundus. There were no statistical differences in age， number of oocyte， number of embryo which were transferred， abortion rate and ectopic pregnancy rate among the four groups. The clinical pragnancy rate and embryo implantation rate were statistically higher in &>2.0 cm group than in &<1.0 cm group (χ2=102.4，123.6；P&<0.05). Conclusion The pregnancy and implantation rates were higher when the distance between the location of embryo and the fundus was more than 2.0 cm or the embryo was transfered at the lower 1/3 of endometrial cavity in IVFET cycles.
　　
　　［KEY WORDS］ Embryo transfer; Pregnancy rate; Implantation rate; Ultrasonography
　　
　　体外受精胚胎移植（IVFET）是治疗不孕症不可缺少的手段，许多因素影响其成功率，如年龄、不孕原因、不孕年限、超促排卵方案、可移植优质胚胎数、子宫内膜容受性等[1，2]。而胚胎移植又是影响IVFET结局的最后一个短暂但又至关重要的步骤。许多生殖中心仍然沿用传统的盲操作胚胎移植方法，无法显示胚胎移植情况及位置。本文对我院生殖中心586例病人610个IVFET周期的资料进行回顾性分析，以探讨腹部超声引导下胚胎移植位置对IVFET结局的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　
　　2005年1月～2007年2月，在我院生殖中心实施IVFET病人586例，共进行610个胚胎移植周期，不包括融胚移植周期。病人年龄23～44岁，平均30.2岁。在不孕原因中输卵管因素占409例（66.7%），男性因素占96例（15.7%），子宫内膜异位症9例（1.5%），不明原因11例（1.8%），综合因素85例（13.9%）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 IVFET 所有病人均在控制性超促排卵前1～2个月行预移植，测量子宫腔深度，探明宫腔方向。根据病人卵巢储备能力，选用标准长方案或短方案超促排卵，降调节药物使用曲普瑞林，0.05～0.10 mg/d;促排卵药物使用基因重组的促卵泡素（rFSH）或尿促性素（HMG），150～300 U/d。阴道超声动态监测卵泡发育，当卵泡平均直径达14 mm时，每日测血雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）、孕酮（P），当卵泡最大直径≥18 mm或有2个以上的卵泡直径≥17 mm，肌肉注射绒毛膜促性腺激素（hCG） 10 000 U，36 h左右取卵。根据男方精液情况行IVF或单精子卵泡浆内显微注射（ICSI）。取卵后72 h（胚胎小于2枚者48 h）进行胚胎移植。第3天优质胚胎是指卵裂球数为6～8个，细胞大小均匀，形状规则，透明带完整，胞质均匀清晰，无颗粒现象，碎片≤5％。
　　1.2.2 胚胎移植 所有病人在进入IVFET周期前均进行预移植。胚胎移植在腹部超声引导下进行。病人膀胱适度充盈后，取膀胱截石位，经腹部超声详细了解子宫位置、宫体与宫颈角度，宫颈管长度、宫颈弧度，测量子宫内膜（即宫颈内口距宫底内膜）矢状面的最长弧线两次，记录两者平均值。根据探宫记录及B超观察的宫颈管方向和屈度，将移植管（COOK公司产品，KPETS5000移植管）的外套管弯成适当曲度，沿子宫内膜走行插入宫颈内口后，再置内管于适当位置，将胚胎置放于内膜最厚处或超声下内膜回声最佳处。移植后超声测量包含胚胎的培养液强回声距宫底距离。
　　1.2.3 胚胎移植后的处理 胚胎移植后病人卧床休息2 h，根据E2水平及取卵情况，使用黄体酮和（或）绒毛膜促性腺激素支持黄体功能。胚胎移植后2周行尿妊娠试验及血βhCG检查以确定生化妊娠，移植后5周行B超检查确定临床妊娠。
　　1.3 统计学方法
　　
　　用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，不同组数据间比较采用χ2检验。
　　2 结果
　　
　　本文586例病人610个新鲜周期胚胎移植平均获卵数10.7个（2～36个），平均移植胚胎数2.3个。临床妊娠243例，临床妊娠率39.8%，胚胎种植率23.0%，异位妊娠22例（3.6%），其中包括3例宫内同时合并宫外妊娠（1例宫外活胎经阴道超声引导行介入治疗后宫内继续妊娠，2例宫内妊娠流产，宫外妊娠行药物保守治疗），流产49例（8.7%）。
　　
　　胚胎移植前，B超下测量子宫内膜矢状面的最长弧线平均为4.3 cm。根据B超所测量移植后含有胚胎的培养液强回声距宫底的距离分为4组：&<1.0 cm者128例，1.0～ 1.4 cm者110例，1.5～ 2.0 cm者140例，&>2.0 cm者232例。各组间年龄、获卵数、移植优质胚胎数、流产率以及异位妊娠率比较，差异均无显著性（P&>0.05），&>2.0 cm组临床妊娠率及胚胎种植率显著高于&<1.0 cm组（χ2=102.4、123.6，P&<0.05）。见表1。
　　表1 各组胚胎放置宫腔内位置与IVF结局的比较（略）
　　与&<1.0 cm组比较，*χ2=102.4、123.6，P&<0.05
　　3 讨论
　　
　　在IVFET周期中，胚胎移植后的结局与多种因素有关，其中主要与子宫内膜的容受性、胚胎质量以及胚胎移植技术有关。本文中所有接受胚胎移植的病人均采用预移植联合腹部超声引导下胚胎定位移植，此操作的优点如下。①预移植可以预先发现病人宫颈及宫体先天发育或手术所致的异常，在进入IVFET周期前进行宫腔镜检查或药物治疗等预处理，以减少胚胎移植过程中的困难。②由于超促排卵过程中卵巢体积增大、子宫血运增加及子宫体积增大，子宫位置可能发生变化，宫腔深度较预移植时发生改变，若仍按照预移植的结果进行盲操作，则有可能将胚胎放置于宫体下段内膜菲薄处甚至宫颈管内而不利于胚胎着床[3]。在超声监视下可以直接观察到置管及胚胎移植的全过程，从而选择合适厚度及形态的内膜，将胚胎放置到子宫腔的恰当位置。③在B超下移植可及时调整移植管方向及深度，避免移植管触及宫底引起子宫收缩而影响胚胎着床；④胚胎移植外管较内芯硬度大，B超下移植可以确保外管没有进入到胚胎所在的位置，避免胚胎所在位置的子宫内膜受到损伤。⑤适当充盈膀胱可纠正子宫前屈度，便于放置移植管。

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　　目前关于胚胎移植后含有胚胎的培养液液滴在宫腔内的位置对IVFET结局影响的研究比较少，而且结果也不尽一致。吴煜等[4]对653个IVFET周期的资料回顾分析显示，移植管顶端位于宫腔内的位置以及血染情况并不影响临床妊娠率、胚胎种植率以及继续妊娠率。FRANCO等[5]和COROLEU等[6]进行的随机对照实验结果显示，胚胎放置在宫腔不同位置不影响IVFET的成功率。然而，POPE等[7]通过回归分析后认为，胚胎移植位置距离宫底的距离每增加1 cm，相应的临床妊娠率提高11%。本组资料的分析结果与POPE等研究结果一致，即随着胚胎放置位置距宫底距离的增加，临床妊娠率及胚胎种植率增高。我们认为腹部超声监视下将胚胎置于距宫底2.0 cm或子宫内膜线中下1/3处为最佳位置。其原因是胚胎移植于宫腔中下段对宫腔内环境影响较小，有利于胚胎在各种因子的作用下，充分选择有利的内膜着床。研究中还显示，胚胎放置后导尿过程中，子宫内膜厚度较移植时增加约1～2 mm，胚胎液滴会有向宫底部移动的倾向，分析可能与膀胱充盈下子宫受压及宫腔内来自腹腔的负压有关。因此，在进行胚胎移植操作时，动作务必轻柔，移植外管到达宫颈管内口即可，将胚胎移植内管在超声监视下放置于距宫底2.0 cm左右或子宫内膜线中下1/3处，然后匀速缓慢推注培养液，完成移植过程。以往的研究显示，美国辅助生殖技术中宫内外同时妊娠的发生率为0.152%[7]。在本组资料中，610个移植周期中发生宫内外同时妊娠3例，分别发生于胚胎位置距宫底1.0～1.5 cm组及1.6～2.0 cm组。由于样本量较少，宫内外同时妊娠的发生是否与胚胎移植位置相关尚不能确定，还有待于进一步大样本的分析。
　　
　　综上所述，我们认为预移植联合腹部超声引导能够确保胚胎移植过程顺利进行，移植时应避免胚胎移植管置入过深而损伤子宫内膜以及触及宫底引起子宫收缩，将胚胎移植于距宫底2.0 cm左右或子宫内膜线中下1/3处有助于提高临床妊娠率和胚胎种植率，是胚胎移植的最佳位置。
【参考文献】
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　　[3]孙海翔，胡娅莉，王玢，等. 预移植在胚胎移植中的意义[J]. 中华男科学， 2003，12(9):666668.

　　[4]吴煜，高晓红，孙晓溪. 胚胎移植技术对体外受精胚胎移植结果的影响653例临床分析[J]. 生殖与避孕， 2005，25(8): 469472.

　　[5]FRANCO J G， MARTINS A M， BARUFFI R L， et al. Best site for embryo transfer: the upper or lower half of endometrial cavity [J]. Hum Reprod， 2004，19(8):17851790.

　　[6]COROLEU B， BARRI P N， CARRERAS O， et al. The usefulness of ultrasound guidance in frozenthawed embryo transfer: a prospective randomized clinical trial [J]. Hum Reprod， 2002，17(11):22852290.

　　[7]POPE C S， COOK E K， ARNY M， et al. Influence of embryo transfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes [J]. Fertil Steril， 2004，81(1):5158.

　　[8]CLAYTON H B， SCHIEVE L A， PETERSON H B， et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures [J]. Obstet Gynecol， 2006，107(3):595604.