关于院前急救中甘露醇的合理使用

【摘要】目的 探讨院前急救中甘露醇的使用误区。方法 对2007～2009年我中心记录在册有关院前急救使用甘露醇的病历42例进行分析总结。结果 院前急救甘露醇使用误区分为常规使用、用量过大、过速、未兼顾其它合并症等四个方面。结论 针对原因采取相应的防范措施，能进一步提高院前急救的质量，减少和杜绝医疗纠纷与事故的发生。　　　　
【关键词】甘露醇 脑血管意外 院前急救
　　 在院前急救中，迅速、准确的急救措施能使患者的病情得到及时和有效的控制，为临床进一步诊治赢得宝贵的时间，同时也为早日康复打下坚实的基础。但在院前急救过程中存在着不规范使用甘露醇的情况，为了更好地提高我急救中心的院前救治效果，减少和杜绝差错，现就甘露醇使用的常见误区进行分析并提出几点防范措施。
　　 一、院前急救中甘露醇使用的常见误区
　　 常见的误区主要表现在：（1）凡考虑为颅内病变（如脑血管意外、脑外伤等），就常规使用20%甘露醇静滴；（2）甘露醇的使用量过大；（3）甘露醇静滴过慢；（4）未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。、
　　 二、原因分析与防范措施
　　 急救工作中发现，只要怀疑患者是脑溢血或脑梗死，不少现场急救医生会立即常规应用20%甘露醇静滴，但在甘露醇说明书中明确禁忌症包括“颅内活动性出血者因扩容加重出血（颅内手术时除外）”[1]。在临床上，对于少量脑溢血和脑梗塞的鉴别，在症状和体征方面有时难于区分，临床上主要依靠头颅CT或核磁共振等检查加以区别。在未明确之前，使用甘露醇是有欠推敲的，除非患者出现明显的颅高压、脑疝的表现。脑溢血者的水肿高峰期一般出现在发病后24～48小时，持续5～7天[2]。使用甘露醇后血肿之外的脑组织脱水，使血肿、脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿进一步扩张或加重出血。有学者建议，脑出血患者首次CT检查确诊后，治疗主要是采取积极的综合措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，及时复查CT，待病情及血肿大小均稳定后，再使用甘露醇，以帮助减轻脑组织水肿，对防止早期血肿扩张更有利[3]。自发性脑出血后6小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（37.8%）显著高于6小时以后使用甘露醇的患者（17.8%）[4]。另有学者研究也显示自发性脑出血6小时内开始应用甘露醇者，血肿增大的发生率显著高于6天后使用甘露醇者，且神经功能缺损程度也明显加重[5]。外伤性颅内血肿患者，伤后10小时内开始使用甘露醇组，有84．2％的患者颅内血肿量增大；而伤后10小时后开始使用甘露醇组，血肿增大者比率仅占30.4％[6]。本药最好在监测颅内压的情况下使用，既防脑疝又防颅压过低。
　　 根据甘露醇说明书，治疗脑水肿颅内高压时用量为“0.25～2g /kg”。当病人衰弱时，剂量应减小至“0.5 g/kg”。常规量（250ml）甘露醇易引发血肿扩大；不使用甘露醇虽不会引起血肿扩大，但对头痛等颅高压症状改善不明显；而半常规量（125ml）既能有效缓解头痛等颅高压症状，又不引发血肿扩大，是安全有效的甘露醇使用剂量[7]。故在临床实践中大多主张小剂量、短间隔使用及与速尿等交替使用，或改用甘油果糖等药物。同时大剂量甘露醇的应用往往导致肾脏损害的发生率大大升高[8]。甘露醇作为一种高渗脱水剂，如用量过大可造成高渗性昏迷，文献报道高渗性昏迷病死率可高达40%～70%[9]，绝不能忽视。
大剂量使用甘露醇使血肿扩大的机制可能是：(1) 血肿周围脑组织急剧脱水后，使血肿与脑组织间的压力梯度增大，脑组织对血肿的支持力骤降；(2) 高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，使血肿内渗透压升高，加剧血肿扩大，加重对脑细胞的损害[5]；（3）体积分数为20%的甘露醇为渗透性脱水剂，在静脉滴注的早期可使血容量短暂性增加，升高血压，诱发继续出血[10]。但需要指出的是：对于严重颅脑损伤者（如大面积脑挫裂伤伴脑内血肿的患者）可能使用大剂量（250 ml）甘露醇更为有效[11]。 　　20%甘露醇的脱水作用具有起效快，效果强的特点，为了使小剂量的甘露醇达到较好的脱水治疗效果，一般要求将其在30 min内（抢救脑疝时要求在10min内）静滴完，输入速度以10～15ml/min为宜，并根据患者个体情况，作适当调整。慢滴法（20％甘露醇250ml，90min滴完）比快滴法（20%甘露醇250ml，30min滴完）对血浆粘度、全血粘度、血细胞比容的影响更明显、更持久[12]。甚至有学者研究后认为以0.5g/kg剂量静滴甘露醇，持续时间超过1小时并无降颅内压作用[13]。
　　 一般脑血管意外病人多合并有高血压、冠心病、肾脏病等其他合并症，在静滴甘露醇时须考虑到可引起循环血容量短时间内急剧增加，加重心脏负担，引起或加重心衰[14]；过多的利尿导致有效血容量不足，引起血粘稠度增高，进一步引起急性心肌梗死、脑梗死；短时间内血压急剧升高，诱发或加重脑溢血；还可引起冠脉血管、肾脏血管痉挛，导致心绞病、心梗、急性肾衰等，特别是老年患者。对于脱水病人应在补液后身体条件允许的条件下使用脱水剂，防止加重脱水及水电解质紊乱。
　　 总而言之，甘露醇是一种强效的高渗脱水剂，具有抗自由基的作用[15]。对于脑疝、青光眼发作，在急救时可起到援救生命、减轻痛苦的作用，但有学者认为[16]：（1）高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用，不应作为常规用药，更不宜长期使用；（2）脱水治疗时，应掌握和正确记录每天液体出入量，监测血液电解质，作为平衡水、电解质的参考。故对于脑血管意外、脑外伤等除非出现明显颅压升高、脑疝表现，在未明确诊断前不建议常规使用甘露醇。对于血压很高、合并心衰、肾衰者又必须脱水处理者，可减小剂量或改用速尿、地塞米松、β-七叶皂苷钠等治疗，也可使用纳络酮、vitC、vitE等治疗，防止加重其他疾病。
参 考 文 献
[1]邵明立，郑筱萸，黄洁夫，等.临床用药须知，2005年版，人民卫生出版社，2005.336—337.
[2]王维治，罗祖明.神经病学，第5版.人民卫生出版社;2005.149.
[3]夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大。中华神经科杂志，1999；32(3)：183.
[4]毛礼阳，孙露露.甘露醇于高血压性脑出血超早期应用对继续出血的影响.临床医学，2010；23(3)：94.
[5]郭华，卢宏.中小量高血压性脑出血院前急救应用甘露醇探讨。中原医刊，2007；16（34）：82.
[6]于广杰，孙思文，纪洋等.甘露醇对外伤性颅内血肿的影响。临床神经病学杂志，1997；10(1)：57.
[7]孙雪波.高血压性脑出血早期应用甘露醇的探讨。中国综合临床，2006；22(4)：335.
[8]杜玉光，马越岭.甘露醇不同用量治疗脑出血致肾损害的临床分析.现代医药卫生，2008；24(5)：732-733.
[9]戴自英.实用内科学，第8版，人民卫生出版社，1991.662—664.
[10]孟波。急性脑出血的病理机制及甘露醇的应用。大同医学专科学校学报，2006；26(2)：13-15
[11]夏广文，夏玉军.不同剂量甘露醇在不同类型脑出血治疗中的应用。中国老年学杂志，2010；30(2)：398-400.
[12]李丙选，林妍，李玉枝等。甘露醇滴速对脑梗死患者血粘度的影响.中华神经科杂志，1998；31(3)：145.
[13]叶胜.甘露醇在急性脑血管病院前急救中的应用。岭南急诊医学杂志，2009；422.
[14]张伟.甘露醇致老年脑卒中病人急性肺水肿五例报告。临床误诊误治，1998；11（1）：55.
[15]罗建华。甘露醇临床应用新进展。中级医刊，1997，32（5）：55.
[16]李小平，王玉敏，高义，等。老年脑血管病患者脱水治疗后发生多重损害一例。临床误诊误治，1996；9（1）：31.转贴于