关于早期机械通气治疗急性左心衰竭合并急性肺水肿的临床应用价值

作者：尧国胜 李军 廖品琥 黄高 黄忠仕 覃晓洁 吴晓

【摘要】目的　探讨早期机械通气在急性左心衰竭合并肺水肿心衰抢救中的临床疗效和应用价值。方法 38例急性左心衰竭合并肺水肿住院患者， 在传统常规治疗的基础上，行气管插管后进行机械正压通气。结果 机械通气3小时后，38例中的34例患者（89.4%）临床症状明显好转，生命体征和动脉血气分析指标改善，血乳酸浓度和APACHE II评分下降；观测的各项指标，除平均动脉压（MAP）外，其他各项均有显著性差异 (P＜0.01或P＜0.05)。结论　早期机械通气能有效地改善患者的临床症状，纠正低氧、高碳酸血症，降低血乳酸浓度和APACHE II评分，是救治急性左心衰竭合并肺水肿时安全有效的辅助治疗措施。
【关键词】机械通气 急性左心衰竭 肺水肿
　　 急性左心衰竭是临床常见的起病急、病情重、病死率高的危急重症，常常急性肺水肿的发生进一步导致急性呼吸衰竭，常规的治疗往往不能迅速改善病情。早期使用机械通气进行呼吸支持治疗，可以控制肺水肿导致的呼吸衰竭，改善心功能[1， 2]。本院重症医学科2006年4月～2010年5月对38例急性左心衰竭伴急性肺水肿的患者，在常规治疗的基础上使用机械通气治疗，取得了较好的疗效，现将分析结果报道如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 病例资料 38例患者，其中男26例， 女12例， 年龄42～75岁，平均年龄68岁， 其中肺源性心脏病16例(42.1%)，急性心肌梗死8例(21%)，高血压性心脏病6 例(15.8%)， 扩张型心肌病4例(10.5%)，感染性心内膜炎2例(5.3%)，风湿性心脏病2例(5.3%)，均符合急性左心衰竭合并肺水肿的诊断标准[3， 4]。同时符合如下所列的机械通气指征。
　　 1.2 机械通气指征 ①急性左心衰竭患者，在使用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药后，泡沫痰不缓解或继续加重；②血氧饱和度(SpO2)仍＜90％；③动脉血气分析显示酸碱失衡，呼吸衰竭的标准(PaO2＜60 mmHg；或／和PaCO2＞50mmHg)；④意识模糊、严重心律失常、反常呼吸。
　　 1.3 监测指标 在应用呼吸机治疗前、后，监测pH、PaCO2、PaO2、SaO2、SpO2、心率、呼吸频率、平均动脉压（MAP）、血乳酸、APACHEII及肺部罗音等临床体征。
　　 1.4 治疗方法 均采用经口气管插管行机械通气，Volume-SIMV（V-SIMV）模式的初始参数设置为：呼吸频率为12～18次/min，潮气量为8～10ml/kg，吸气时间为1.2s，I：E 为1:1.5～3.0，PSV为8～12cmh3O，Flow Trig为1～3L/min，PEEP为6～15cmh3O，吸氧浓度由100%过渡到40～50%， Pressure-SIMV（P-SIMV）模式的初始参数设置为：呼吸频率12～18次/min， 吸气压力10～20cmh3O，吸气时间为1.2s，I：E 为1:1.5～3.0，PSV为8～12cmh3O，Flow Trig为1～3L/min， PEEP为6～15cmh3O， 吸氧浓度由100%过渡到40～50%。根据患者的临床表现、SpO2及血气分析结果，进行参数调整，治疗目标是保证SpO2≥90％，PaO2＞60mmHg。
　　 1.5 观察指标　监测机械通气前、后临床症状、呼吸频率、心率、平均动脉压（MAP）、动脉血气分析、SaO2、SpO2、血乳酸、APACHEII等各项指标的变化。
　　 1.6 撤机及拔管指征　吸氧浓度在35%及以下时，病人神志清醒，生命体征平稳，动脉血气分析正常，改为CPAP模式行停机试验，脱机拔管。
　　 1.7 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用平均数±标准差(x±s) 表示，采用治疗前后自身配对资料t检验方法， P＜0.05 为差异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 临床疗效 机械通气后，38例中的34例缺氧症状明显改善，呼吸困难明显缓解，心率减慢， 双肺湿啰音明显减少，治疗后次日（24小时后）复查胸片显示肺水肿明显吸收。
　　 2.2 主要的生化检测指标、APACHEII评分和与免疫反应有关的指标的变化　治疗前及治疗后3小时的主要检测指标的变化见表1，从表1可知，除MAP差异不显著外，其余各项具有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。机械通气前、后主要C反应蛋白、心肌酶谱肌酸激酶、与乳酸脱氢酶的改变见表2，从表2可知，CRP具有显著性差异（P＜0.05），而CK、CK-MB、LDH的差异不显著，说明机械通气对CRP有影响。
　　 表1 机械通气前后主要生化检测指标和APACHEII评分的比较（n=38）
　　 转贴于 　　2.3 预后 38例中的34例左心衰竭均得到很好的纠正， 好转转出重症医学科，占89.4%；死亡4例，其中1例死于致命性的心律失常，1例死于严重感染的加重，1例死于扩张型心肌病的心源性休克，1例死于大面积心肌梗死。
　　 ３　讨论
　　 急性左心衰竭时，由于心室舒张末压增高，肺静脉血回流障碍，液体在肺组织间质和肺泡潴留， 形成急性心源性肺水肿， 导致气体弥散障碍和通气/血流比例失调， 产生严重的低氧血症和二氧化碳潴留。严重的缺氧使肺水肿和心力衰竭加重，引起呼吸、循环的进行性衰竭，因此，迅速有效地纠正低氧血症是治疗左心衰竭的关键[5]。
　　 机械通气治疗急性左心衰竭伴肺水肿的过程中，呼吸机参数的设置和调节十分重要，既要达到正压通气减少肺泡内渗出、纠正低氧血症、控制心衰的目的，又要尽量不明显影响病人的血压和心输出量。应及早“主动”应用机械通气，特别是呼吸代偿明显、低氧血症有加重趋势的患者。本研究中使用的P-SIMV、V-SIMV的通气模式能顺应病人的呼吸，PEEP的选择合理（根据SpO2、PaO2及吸氧浓度调节，介于6～15cmh3O之间），通气的平台压控制在30cmh3O以下，病人的血流动力学未见有明显影响，亦未见有气胸、呼吸机相关性肺损伤现象。反映机体缺氧严重程度的血乳酸浓度在机械通气3小时后明显下降，表明机械通气有效的纠正组织和细胞的缺氧。治疗后APACHEII评分下降，表明病情严重程度下降。
　　 本研究的38例急性左心衰竭伴肺水肿的患者，在常规治疗心力衰竭的基础上，及时应用了机械通气，根据患者的情况，优选了呼吸机的通气模式及参数，34例患者在机械通气治疗后临床症状明显好转，机械通气后主要生化检测指标较通气前有明显改善，前后参数的比较有显著性差异，机械通气能有效的纠正患者的低氧血症和酸中毒，表明了机械通气是治疗急性左心衰竭伴肺水肿的有效手段之一。
　　 因此，早期机械通气是治疗急性左心衰伴肺水肿的有效措施之一。
参 考 文 献
[1] 罗洪波，林立，王琳.机械通气抢救急性左心衰竭的临床疗效观察[J].内科急 危重症杂志，2006，12(2)：64-66.
[2] 荆忻，荆忱，马希刚，等.有创机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2009，31(4)：484-486.
[3] 李忠元，盛传玲，刘浩，等.急性左心衰竭的诊治进展[J].医学综述，2009， 15(15)：2314-2317.