关于Pilon 骨折国内外的手术治疗进展

很长一段时间内，Pilon骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严重程度。随着对Pilon骨折在认识上不断深入，治疗手段上也不断的进行修正和更新，Pilon骨折在治疗上有了很大的发展。本文对Pilon骨折的手术治疗进展做以下综述，以供临床参考。
　　Plion骨折创伤分类　pilon骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织。Pilon骨折的分类有助于指导治疗及提示预后，目前最常用的是根据x线表现分型的Ruedi分型法及AO／OTA分型法，但两者均有一定局限性。至今，尚没有一种满意的分类和分型将这三者完全结合起来考虑。
　　1　骨折分型
　　Rüedi-Allgf&öwer[1]将pilon骨折分为三型：I型为累及关节面的无移位的裂缝骨折，Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。I型为低能量、非直接损伤的结果，Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。l990年，德国Muller基金会提出pilon骨折的AO／ASIF分型[2]。AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述，A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A1、A2和A3，3个亚型；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2、B3共3个亚型；C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2、C3 3个亚型。开放性骨折常可分为3型：I型，创面整齐，创口&<1cm；Ⅱ型，创口撕裂伤&>lcm，但无广泛软组织或皮瓣撕脱等；Ⅲ型，有多段骨折和广泛软组织损伤。
　　其他的分型方法包括：Maale和Seligson[3]与 Kellam和Waddell[4]根据预后将pilon骨折分为旋转型和压缩型;Mast、Spiegel和Pappas[5]将pilon骨折分为三型：垂直负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂直压缩损伤； 2005年，Topliss等[6]提出了新的分类标准：矢状面骨折(包括“T”形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒“V”形骨折)和冠状面骨折(包括“V”形骨折、“T”形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折)。
　　2　软组织损伤分类
　　在pilon骨折软组织损伤评分系统中，目前广泛用的是Tscheme -gotzen分度[7]闭合性损伤被分为4度（见表1）。开放性损伤被分为4度（见表2）
　　
　　
　　手术治疗原则
　　早在1969年Rüedi和Allgower就提出了Pilon 骨折切开复位内固定的基本原则:切开复位腓骨，解剖复位胫骨远端关节面，以松质骨螺钉固定，松质骨移植于骨缺损处，钢板固定于胫骨内侧。发展完善至现代的AO学派技术，又形成了行之有效的四个步骤的标准手术步骤: ①腓骨长度的恢复; ②胫骨关节面的重建; ③干骺段骨缺损松质骨植骨; ④胫骨远端前侧或内侧支持钢板固定[8]。
　　(一)Plion骨折的手术适应症及禁忌症
　　Plion骨折手术适应证：Pilon骨折的手术指征[9]包括：(1)开放性骨折；(2)骨折伴有血管损伤；(3)骨折移位&>2mm，或关节面台阶&>lmm；(4)不能接受的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现或可能出现局部感染。
　　(二)手术时机
　　避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。(1) 对于低能量损伤， 因软组织损伤较轻， 伤后6～8h内可行急诊手术治疗。多数情况下， 软组织损伤的临床表现具有滞后性， 谨慎的方法是创伤后7～10d再行手术治疗[10]。(2)对于高能量损伤， 软组织损伤较重， 一般适合于10～21d后行延期切开复位内固定[11]。(3) 老年人由于置入物常固定于骨质疏松的骨组织上; 软组织特别是皮肤的活力降低， 易于受损伤和坏死; 常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等， 致下肢循环功能不全， 影响骨折愈合和功能恢复; 难以配合进行远端肢体康复训练。因此， 常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术， 一般需要2周时间[12]。(4) 对于开放性骨折的手术时机选择原则是， 伤后6～8h为清创的黄金时间，大部分可一期缝合创口， 进行重要组织修复和骨折固定; 伤后8～12h如污染轻， 损伤不重， 根据创口感染可能性的大小， 骨折固定可以选择外固定架或钢板固定， 清创缝合或部分缝合创口。伤后12～24h酌情是否清创， 骨折可选择骨牵引或外固定架固定， 创口缝或不缝。遇骨外露情况， 选择合适的时机， 尽早采用皮瓣移植消灭创口。
　　(三)手术入路的选择
　　(1) 后外侧和前内侧双入路， 最为常用。腓骨切开复位内固定的切口一般位于腓肠神经和腓浅神经之间， 以保留足够的距离(至少7cm) 行前内侧入路切开复位胫骨[10]。前内侧入路， 由于软组织非常薄， 且骨折后常导致软组织损伤， 所以术后软组织感染、坏死和骨髓炎的发生率非常高。(2) 单一的后外侧入路[13]，切口一般取在跟腱的外侧，仅需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨。但患者须俯卧位， 治疗胫骨前唇的粉碎骨折时不易暴露且复位差。(3) 单一的前外侧入路， 绝大多数C3型pilon骨折的粉碎骨折片位于胫骨干骺端的前外侧[14]， 因此对于C3型pilon骨折可取前外侧切口以利于骨折的复位和固定。但该入路不适合腓骨骨折需要固定的患者。(4) 后外侧和后内前侧双入路[15]，后外侧入路固定腓骨， 后内前侧入路固定胫骨。
　　手术切口也可通过CT扫描确定，CT片能够显示骨折形态、骨折块数量、移位程度。矢状位和冠状位重建图像能够显示出更复杂的骨折情况，同时还能发现极小的骨折片，有助于制定治疗方案，确定切口部位和钢板、螺钉同定位置，大大节省了手术时间，治疗效果也明显提高
　　(四)Plion骨折的手术方法
　　1.切开复位克氏针或螺钉固定
　　2003年，杜宏等[16]对Ⅰ型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1枚克氏针或松质骨螺钉内固定，配以石膏托外固定，认为足以维持复位后的关节面的平整，一般能取得良好的疗效。纪方等[17]报道采用胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定治疗Ⅰ型骨折，放射学评价和功能疗效评定结果全部为优。叶小雨等[18]对Ⅰ型骨折采用螺钉(空心钉) 加石膏外固定方式，缩短了外固定时间，早期开始功能锻炼，避免了单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性。该方法操作简单，对周围组织损伤很小，但仅限于I型骨折。
　　2.切开复位钢板内固定术(ORIF)
　　1969年Rüedi等报道遵循传统AO手术的治疗原则采用这种精确复位内固定技术，随访4年治疗效果优良者达74％以上[4]。同样遵循以上原则，M&øller等[19]报道，不愈合率达18％，浅部感染达20％，骨化性肌炎发生率17％，关节融合率为27％，创伤性关节炎者54％，还有42％的患者是畸形愈合。焦文仓等[20]应用AO“苜蓿叶”形支撑钢板治疗25例27侧Pilon骨折，优良率为78%。认为胫前软组织较小，皮肤较薄，而“苜蓿叶”形支撑钢板最薄，对软组织刺激较小，而且钢板也易于切割成所需的形状，使用方便。Hazarika[21]等采用微创锁定加压钢板治疗20例(其中8例为开放性)Pilon骨折患者，经随访6～12个月后，认为该种内固定由于创伤小，软组织破坏少，可用于高能量损伤的开放性及闭合性Pilon骨折。该技术的适应证较窄， 对外科医生的技术要求较高; 如果片面追求微创易导致骨折复位不佳。Conroy[22]采用早期内固定及软组织覆盖的方法治疗32例严重的术开放性Pilon骨折患者，所有患者均采用经过紧急彻底清创、内固定以固定骨折端，带血管蒂的肌肉覆盖创面，随访1～8年后，仅有4例软组织表浅感染，2例深部感染，1例行关节融合术。他们认为此种方法能减低感染及关节僵硬机率。Koulouvaris[23]回顾55例(其中24例为开放性)Pilon骨折的患者中，认为内固定比外固定联合内固定治疗Pilon骨折更能降低骨折的延迟愈合率及关节僵硬率。
　　3.有限内固定结合外固定支架
　　外固定支架具有创伤小，固定牢靠，且可撑开、复位、固定、加压，调整骨折端紧密，便于换药，便于早期活动等优点，自九十年代开始国内学者将其应用于Pilon的治疗。罗从风[24]等报告有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折19例，术后有16例获得优良关节面复位(84.2％)，认为该技术有效地避免了伤口并发症及骨不连，更好地恢复关节面的解剖，且固定更为确切、牢固，有利于恢复关节间隙及关节活动恢复正常，是治疗高能量Pilon骨折较好的方法。季滢瑶等[25]采用有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗35例Pilon骨折，与有限内固定加石膏外固定以及三叶形钢板内固定进行比较，经6个月～5年随访，有限内固定结合外固定架组疗效最佳，且并发症发生率最低，认为该固定方法能较好地恢复踝关节功能，显著减少医源性并发症的发生，可作为治疗Pilon骨折的首选方法。宋业良等[26]采用动力性外固定支架及微创小切口固定治疗Pilon骨折19例，疗效满意，有效地避免了传统切开复位钢板内固定及单纯静态外固定支架手术的并发症。Golub-ovic等[27]回顾了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限内固定结合外固架治疗，另22例采用内固定治疗。随访2年后，结果表明有限内固定结合外固架的治疗方法是一种非常满意的方法，虽然在治疗时间上没有显著的差别，但此种方法比单纯使用内固定更能减少骨折并发症的发生率，Pollak等[28]认为有限内固定加外固定支架对于骨骼及软组织均损伤严重的患者可能是治疗的最佳选择，但对于软组织条件好的患者的治疗并不比其它方法有优势。
　　4.分步延期切开复位内固定术
　　对于严重软组织损伤的粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各种原因延误治疗的患者，往往已无条件立即行内固定术，目前主张行分步延期ORIF。Queitsch等[29]回顾性研究认为;前期采用外固定 (bridging)支架可稳定骨折，同时也可减轻软组织再损伤或减少软组织感染；后期(平均8.3d后)加用锁定螺钉内固定，能明显减少医源性并发症。Grose[30]等回顾性研究认为;该方法能很好的保护软组织，对于关节重建起到良好的辅助作用。国内张勤等[31]报道采用延期锁定加压接骨板治疗高能量Pilon骨折23例术后2例发生切口皮肤浅表感染，经更换抗生素和局部换药后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。无皮肤坏死、深部感染、骨外露、螺钉进入关节间隙及内固定断裂等并发症发生，踝关节功能参照Mazur 等评价标准，评分为（89.35± 8.21）分；获优13例，良8例，可2例，优良率91.3%。张志权等[32]报道延期有限切开复位内固定治疗Ⅲ型闭合Pilon 骨折12例，按Teeny等踝关节功能评分系统：良6例，可4例，差2例，优良率50％。无一例发生深部感染，未出现骨折内固定物断裂，螺钉进入关节间隙等并发症。Blauth[33]等对三种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，认为分步延期切开复位内固定术的治疗方法对于严重软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定治疗方法。
　　3　小结
　　Pilon骨折治疗困难，且没有固定的治疗模式，其预后与损伤时暴力、周围软组织的损伤程度、术者对骨折的认识和手术时机手术方式有密切的关系！虽然其分类、手术时机及疗效尚未有一个统一的评定保准，但从以上进展可以总结出一个让大多数人基本认同的治疗原则。 　　 对于I型骨折可以单纯克氏针或螺钉内固定配以石膏托外固定，II、III型骨折视情况而定。闭合性骨折如腓骨无骨折或骨折无移位可以选用解剖钢板内固定。锁定钢板具有“内固定支架”的作用，可以牢固固定，若以微创方法植入可以减轻对周围软组织的再损伤，严重开放性骨折(Ⅲ型)，周围软组织损伤污染严重，内固定术容易造成感染，选用外固定能起到稳定骨折的作用，但增加关节僵硬风险，应注意把握外固定支架取出的时间；对皮肤或软组织闭合有较大张力或皮肤缺损者，可待Ⅱ期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖；对于严重开放粉碎性骨折有限内固定结合外固定是最理想的选择，该种方法在稳定骨折的同时更有利于创面的处理。相信随着生物力学的发展，新型固定材料的研发及对以往经验教训的总结，及新技术的熟练应用，Pilon骨折的治疗方法会更加丰富，治疗效果有望会进一步提高！
参 考 文 献
[1]Rüedi TP，Allg&öwer M．Fractures of the lower endof the tibia into the ankle joint[J].Injury，1969，1:92-99.
[2]Müller ME，Nazarian S，KochP，eds．The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin Springer-Verlag，1990:170-179.
[3]Maaleg，Seligsond．Fractures throughthe weight-bearing surface of thedistal tibia[J]．Orthopedics.1980，3.
[4]Kellam JF，Waddell JP．Fractures of thedistal tibial metaphysis withintra -articular extension-thedistal tibial explosion fracture[J].Trauma．1979．19：593-601．
[5]Whittle PA，ed．Fractures oflower extremity．Campbell’s Operative Orthopaedics．10st ed．Harcourt Asia:Mosby．2003.
[6]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM．Anatomy of pilon fractures of thedistal tibia[J]. Bone Joint Surg(Br)，2005，87:692-697．
[7]Tscherneh，Gotzen L，eds．Fractures withsoft tissue injuries．Berlin：Springer-Verlag，1984.
[8]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨折内固定[M].北京:人民卫生出版社，1995:409.
[9]Borrelli J Jr，Catalano L．Open reduction andinternal fixation of pilon fractures[J].Orthop Trauma，1999，13:573-582．
[10]Watson JT， MoedBR， KargesdE， et al. Pilon fractures: treatment protocol basedon severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res， 2000.
[11]Borrelli J Jr， Catalano L. Open reduction andinternal fixation of pilon fractures. J Orthop Trauma， 1999.
[12]Karpman RR. Management ofdistal lower extremity problems in thegeriatric patient. Operative Techniques in Orthopaedics， 2002，12:109-112.
[13]KonrathgA，hopkinsg 2nd. Posterolateral approachfor tibial pilon fractures: a report of two cases. J Orthop Trauma， 1999，13:586-589.
[14]Zlowodzki M， Moehrle K， Bhandari M， et al. The pilon map: assessment of fracture lines andcomminution zones in AO C3 type pilon fractures. Eur Surg Res， 2004.
[15]Kao KF，huang PJ， Chen YW， et al. Postero- medio- anterior approachof the ankle for the pilon fracture. Injury， 2000，31:71-74.
[16]杜宏，程远胜，姜正明.23例Pilon 骨折的诊治分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11(5):354-355.
[17]纪方，王秋根，张秋林，等.Pilon骨折的微创治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(3):225-229.
[18]叶小雨，林初勇，张长松. Pilon骨折的手术治疗体会[J].实用骨科杂志，2005，11(1):32-34.
[19]M&øller BN，Krebs B．Intra-articular fractures of thedistal tibia [J].Acta Orthop Scand，1982，53:991-996.
[20]焦文仓，任先军. AO 苜蓿叶形支撑钢板治疗Pilon 骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志，2000，14(4):266-268.
[21]Hazarika S， Chakravarthy J， Cooper J.minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of thedistal tibia-results in 20 patients［J］.Injury， 2006，9:877-887.
[22]Conroy J， Agarwal M，giannoudis PV， et al. Early internal fixation andsoft tissue cover of severe open tibial Pilon fractures[J].Int Orthop，2003，6:343-347.
[23]Koulouvaris P， Stafylas K， Mitsionisg， et al. Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J].ArchOrthop Trauma Surg，2007，5:313-320.
[24]罗从凤，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折[J].中华骨科杂志，1998，18(10): 584-586.
[25]季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon 骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志，2000，7(3):243-244.
[26]宋业良，姜延海，宋雅平.动力型外固定支架及微创小切口内固定治疗Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009， 12(24):1118 -1119.
[27]Golubovi Z， Macukanovi-Golubovi L， Stojiljkovi P， et al. External fixation combinedwithlimitedinternal fixation in the treatment of Pilon tibia fractures［J］.Vojnosanit Pregl， 2007，5:307-311.
[28]Pollak AN， McCarthyml， Bess RS， et al. Outcomes after treatment ofhigh-energy tibial plafondfractures［J］.J Bone Joint Surg Am， 2003， 10: 1893-1900.
[29]QueitschC， Kienast B， Fuchs S， et al. Fracture of thedistal lower limb: two stage surgical treatment withexternal fixator andlockedscrew plate［J］. Zentralbl Chir， 2006，3:194-199.
[30]Grose A，Gardner MJ，HettrichC，et al. Open reduction andinternal fxation of tibial Pilon fractures using a lateral approach[J].J Orthop Trauma， 2007， 8: 530-537.
[31]张勤，庄卫平，陈军，杨鹏.延期锁定加压接骨板治疗高能量Pilon 骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，2（24）2:254-255.
[32]张志权，王扬菊，等.延期有限切开复位内固定治疗Ⅲ型闭合Pilon 骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，9(24)9， 853-854.
[33]BlauthM， Basstian C， Krettek C，et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques［J］.J Orthop Trauma， 2001，3:153-160.转贴于