作者：王雪燕 柳宜芹 李秀云
【摘要】 目的 探讨颈脊髓损伤患者常见问题的护理对策。方法 循证护理应用于颈脊髓损伤患者，解决患者自主神经功能紊乱、疼痛、肿胀、压疮、肺部感染、泌尿系感染、窒息问题的实践过程。结果 36例患者住院期间2例发生肺部感染，2例自主神经功能紊乱，1例窒息，1例发生泌尿系感染，无压疮发生。结论 对颈脊髓损伤患者应用循证护理可明显减少相关并发症的发生。
【关键词】 循证护理 颈脊髓损伤 护理
【Abstract】Objectives Todiscuss the nursing countermeasures of common problems in patients withcervical fracture. Methods All patients receivedevidence-basednursing in order to tackle problems suchas pain，paralysis，pulmonary infection，pressure ulcer，urinary tract infection andasphyxia. Results No one complicatedwithpressure， 3 withpulmonary infection， 2 withurinary tract infection，1 withasphyxia. Conclusions Evidence-basednursing is the base of clinic nursing.It can not only improve the quality of nursing andbenefit patients，but also can expandthe nurses’ knowledge.
【Key words】 Evidence-basednursing Cervical fracture Nursing
循证护理（Evidence-basednursing，EBN）是20世纪90年代在循证医学理论带动下产生的新型护理观念，其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据，既有据可循的现代护理发展。同时结合护理专业技能和临床经验，考虑患者价值愿望，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法的护理实践[1]，其核心是强调证据，在科学证据基础上制定护理方案，开展护理工作。颈脊髓损伤是重度创伤，护理不当易发生各种并发症，延误病情，甚至致残，严重影响患者生活质量。根据循证护理要求，结合临床护理的常见问题，为了提高护理质量，我们将循证护理应用于颈脊髓损伤患者的护理实践中，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
本组36例，其中男27例，女9例，年龄19-57岁，平均年龄38岁。车祸致伤28例，坠落伤8例。高位颈椎骨折脱位伴四肢不全瘫痪5例，低位颈椎骨折脱位伴全瘫21例，不全瘫痪10例。行颈前路减压植骨融合钛板内固定术19例，颈后路单开门椎管成形术10例，复位内固定7例。重点预防自主神经功能紊乱、压疮、肺部感染、泌尿系感染，须更加注意颈部切口感染和血肿、手术前后呼吸困难、窒息（高位颈脊髓损伤患者）等并发症的发生。
2 方法
2.1颈部切口感染和血肿
(1)提出问题。颈椎颈髓损伤术后血肿表现为引流量较少，颈部肿胀，呼吸困难。切口感染表现为红肿、疼痛、渗出，体温升高。（2）循证支持。临床总结血肿多发生在术后24小时内，多为凝血功能障碍及术中止血不彻底。另外，切口感染原因多为没严格遵守无菌操作规程及病人个体差异。（3）护理干预。术前严格备皮；预防性使用抗生素；术后充分引流，保持引流通畅负压引流盒处于负压状态，及时准确记录引流液的性质、颜色、量；保持切口敷料清洁干燥，观察切口局部有无红肿热痛等感染征兆，注意检测体温及血象等指标；床边常规备气管切开包，术后48小时为水肿形成期，应严密观察，注意切口有无渗出、肿胀，患者有无烦躁发绀、呼吸困难等症状。血肿压迫时，协助医生立即打开切口，清除血肿，彻底止血，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，确保气道通畅。（4）效果。本组没出现切口感染和血肿压迫气管致呼吸困难的发生。
2.2自主性反射异常
(1）问题的提出。颈脊髓损伤后由于膀胱和直肠压力过高和外界刺激，患者出现剧烈头痛、视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难等症状。（2）寻证支持。由于脊髓损伤后植物神经系统中交感神经与副交感的平衡失衡，脊髓损伤水平以下的刺激引起肾上腺能的介质突然释放所致[2]，据报道T6及以上的脊髓损伤患者中有50%-70%发生[3]。（3）护理干预。协助患者采取坐直位，双下肢下垂，减少回心血量；保持尿管引流通畅，解除腹胀便秘及各种不良刺激，消除诱发因素；保持环境安静舒适，分散注意力，给予心理指导，使情绪放松。（4）效果。文献报道[4]对症处理和消除诱因后发生率为19%，本组2例自主神经功能紊乱发生。
2.3压疮
(1)问题的提出。颈脊髓损伤患者有可能瘫痪，导致感觉运动障碍，不能翻身，导致压疮发生。（2）循证支持。分析引起压疮发生的相关因素，查阅文献[4，5]报道，当患者皮肤受压，循环障碍，皮肤温度升高而加快组织代谢，对氧的需要量增加10%，同时压力在9.33Kpa持续24小时可以引起不可逆的细胞变性[6]。（3）护理干预。
教会患者做收腹抬臀功能锻炼，4-5次/天，5-10分钟/次；保持床铺清洁干燥，卧气垫床；每2小时翻身一次，避免局部受压，并观察局部的红肿、温度、颜色及疼痛的变化情况；增加营养，改善机体状况。（4）效果。48小时皮肤温度降低，72小时后皮肤温度正常，疼痛消失，本组36例无压疮发生。
2.4肺部感染
(1）问题的提出。颈脊髓损伤患者长期卧床，呼吸肌麻痹，排痰困难，易引起肺部感染。（2）循证支持。分析相关因素，与咽部细菌定植，胃液pH值降低，病房的环境和误吸有关。（3）护理干预。每日按时应用抗生素，雾化吸入，湿化呼吸道；每2小时协助翻身并叩背1次；指导深呼吸练习，提高自主呼吸功能，鼓励咳痰；注意调节病室内温湿度，通风换气2次/天。（4）效果。文献报道[7]卧床患者肺部感染率是10%，本组2例肺部感染。
2.5泌尿系感染
(1)问题的提出。颈脊髓损伤患者括约肌功能障碍，长期留置尿管，易引起泌尿系感染。（2）循证支持。卧床患者泌尿系感染发生率为6%-8%，留置尿管更易发生[8]，美国疾病控制中心推荐实践原则，高危堵塞患者更换尿管的最佳间隔时间为2周，非堵塞类最佳间隔时间为4周。本组留置尿管16例，其中颈脊髓不全损伤21例，颈脊髓完全损伤15例，高危堵塞患者4例，非堵塞类12例。（3）护理干预。鼓励患者多饮水，一般饮水量在2000ml/天以上；通过尿液pH值监测，一般情况4周患者更换尿管一次，做好会阴护理，尿袋放置低于膀胱水平面，妥善固定。（4）效果。本组发生泌尿系感染1例，经抗感染治疗及继续护理干预痊愈。
(1)问题的提出。骨折及手术可损伤硬膜引起脑脊液漏。（2）循证支持。当引流量增多且色清亮时多为脑脊液漏发生。（3）护理干预。一旦明确有脑脊液漏，立即停止负压引流，取头低足高位，协助医生拔除引流管，伤口处放置轻沙袋压迫，注意保持敷料的清洁干燥，避免污染；停用脱水剂，遵医嘱口服乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，同时应用抗生素预防中枢感染。（4）效果。本组3例经上述处理后2周内痊愈。
2.7窒息
(1)问题的提出。颈脊髓损伤前路术后康复期患者进食过程中发生窒息1例。（2）循证支持。术中牵拉气管致喉头水肿，喉上神经损伤及血肿是引起窒息的主要原因，常引起误吸、呛咳、呼吸困难等。（3）护理干预。保持颈部制动，术后24小时尽量减少搬动，保持呼吸道通畅；术前进行气管推移训练和饮食知识指导；进食误吸窒息时取侧卧位，轻拍背部，刺激咽喉部引起恶心，将误吸食物吐出，紧急时作环甲膜穿刺，必要时行气管切开。（4）效果。本组1例，经刺激咽喉部引起恶心，将误吸食物吐出，窒息立刻解除。
3 结果
36例患者住院期间2例发生自主神经功能紊乱，2例发生肺部感染，1例发生泌尿系感染，1例进食时窒息，无压疮等并发症，经临床治疗护理均痊愈出院。
4 讨论
循证护理是以客观证据为主，客观证据来自护理人员在临床工作中收集到的患者的主诉、表现出的客观征象及护理人员观察检查到的征象以及相关医疗设备的客观数据（如心电监护所示数据），结合临床护理经验，通过分析思考及与医师沟通，做出以客观证据为基础的判断或结论，以此来指导进一步的临床护理工作，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循，有据可依。颈脊髓损伤及其相关并发症的预防护理是临床工作的重点，本组应用循证支持，在临床护理工作中通过患者、护理人员及医疗仪器三方面的客观实据，通过与医师沟通，做出了客观性判断， 对预防压疮、肺部感染、泌尿系感染、颈部切口感染和血肿、手术前后呼吸困难、窒息、脑脊液漏等并发症起到了重要作用，对提高患者预后，促进患者康复有重要意义，另外，给予颈脊髓损伤患者及时有效的心理护理也是相当必要的。在临床护理实践中我们体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中，通过循证全面获取信息，强化了预见性护理的意识，扩大脊髓损伤后并发症护理的知识面，获取切实可靠的证据，降低并发症的发生率，使患者重新回归社会，尽快顺利康复起积极作用。同时提高了护士的理论基础和实践技能，护理质量也明显提高，随着时代的发展和护理人员的不断努力，循证护理必将成为护理工作的主流。
参 考 文 献
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