关于双头畸形胎儿经阴道分娩1例

作者：王智娟 王华奇 赵娟娟

　　患者马××，病案号17927，女，21岁，因“第二胎怀孕足月不规律性腹痛一天”为主诉于2011年6月22日下午16时收住我院产科。患者末次月经2010年10月6日，停经50+天左右出现恶心呕吐早孕反应，未予特殊处理，未做过任何检查。孕2+月时在一县级妇幼保健医院B超检查确诊为单妊娠囊，此后未做过任何产前检查。于今日出现不规律性腹痛故入院。孕期无腹痛、阴道流血流水病史；无高血压及心脏病史；否认服用药物及放射性物质、毒物接触史；无烟酒嗜好；孕期居住于农村，否认污染环境居住史。预产期为2011年7月13日。
　　入院全身检查，体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压100/70毫米汞柱。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，问答切题，自动体位。全身皮肤及粘膜无黄染、斑疹及出血点。头颅五官端正无畸形，眼耳口鼻无异常。颈软，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无病理性干、湿性罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部纵隆。四指活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
　　专科情况：宫高38厘米，腹围105厘米，可触及两个明显的胎头，可闻及两个胎心音，分别为131次/分和146次/分。骨盆外测量为25—28—20—10厘米，耻骨角90度。外阴无水肿，阴道畅，宫颈软，宫颈口2-3厘米，可触及单足先露。
　　辅助检查：血常规：回报无异常。生化全套：回报无异常。凝血全套：回报无异常。尿常规：回报无异常。梅毒：阴性。爱滋病：阴性。心电图：窦性正常心电图，心率80次/分。B超：可见两个完整的胎头光环，双顶径分别为9.1厘米和9.3厘米。显示两条脊柱于骶部融合。可见两个胎心搏动，胎心音分别为136次/分和131次/分，但只可探及两个上肢和两个下肢。
　　
　　初步诊断：1：G2P1孕36+5W临产。2：臀位。3：双胎头畸形。 　　 考虑: 1.患者为经产妇，骨盆各径线值正常，且孕36+5W。2.胎儿为畸形。3.胎儿先露为足。4.因胎体较正常胎儿宽且为双头即使行剖宫取胎术仍然存在碎胎可能且孕妇损伤大。5.少数民族要求尽可能保全胎儿。权衡利弊以尽可能阴道分娩为宜。
　　在严密观察下行阴道试产。于当日23时30分宫口开全，开放静脉通路两组，常规会阴消毒，破膜，清亮羊水流出量约1000毫升。继而胎足娩出，随着胎儿的下降胎体逐渐增宽至肩部宽19厘米，上肢娩出困难，医者手臂不能进入阴道，再次消毒行会阴侧切，右手伸入阴道助娩出胎儿上肢，进入子宫腔可触及颈部上两个完全分离且完整的胎头，可清晰触及每个胎头的口、鼻、眼、耳，因胎头并列下降困难且患者疼痛难忍，故给予利多卡因、布比卡因腰硬联合麻醉，在B超引导下旋转经阴道助娩出胎头，产妇胎盘胎膜娩出完整，行会阴缝合处理后给予术后常规治疗。
　　仔细检查：胎儿为女婴，体重4200克，身长49厘米，有两个完整的头颅，每个头颅的眼耳口鼻均未见异常，只是右侧胎头的左侧颞部受左侧胎头右顶骨挤压略凹陷，两个胎头的颈部下段皮肤完全融合在一处从表面看不到分离的痕迹，可触及两条明显的脊柱，在骶部两条脊柱又融合成一处。女婴外阴未见异常，双上肢和双下肢及手足无明显畸形。由于家属拒绝进一步检查故内脏的其他情况不能了解（附图片两张）。
　　讨论：1.畸形儿在近两年发病率有明显上升趋势，可能与环境污染及诸多因素有关。因此，孕前预防，孕期检查质量的提高尤其阶段性超声检查对畸形儿的筛查显得弥足珍贵，规范的产前循证医学检查标准对降低畸形儿的出生率，提高我国人口素质显得非常必要。
　　2.对部分足月确诊的畸形儿选择正确的分娩方式，无论从肉体、精神还是经济方面对孕妇极其家庭都是十分有益的。