留置针颈内静脉直接置管用于休克型异位妊娠的观察

　　　　作者：周翠兰 曹军香 吴建 李解生 叶波林 许淑云 江美娇

【摘要】 目的 探讨留置针颈内静脉直接穿刺置管技术对异位妊娠出血性休克患者的临床应用价值。方法 回顾性分析26例留置针与20例中心静脉导管分别于颈内静脉置管建立静脉通道的异位妊娠出血性休克患者的临床资料，对比操作时间、其他近期并发症的差异。结果 留置针组耗时(3.57±0.63)mins，中心静脉导管组耗时(9.74±1.36)min。结论 静脉留置针颈内静脉直接穿刺置管是异位妊娠出血性休克患者快速建立静脉通道有效、便捷的方法。

【关键词】 留置针； 颈内静脉； 置管

休克现将本科2005年6月～2007年12月应用留置针直接穿刺法与中心静脉导管行颈内静脉置管的两种技术在操作方法、时间、并发症之间的差别，报告如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般情况 A组(留置针置管)26例，年龄置管(25.0±3.9)岁，体重(52.0±7.6)kg。B组(中心静脉导管置管)20例，年龄(23.0±4.1)岁，体重(53.0±5.7)kg。两组年龄和体重具有可比性。

　　1.2 手术方法 患者去枕平卧，头转向对侧20～30°角，手术台脚高头低15～20°角。操作者站在患者头侧，左手食指在右侧环状软骨平面触及颈总动脉搏动，则左手食指中指即可确定右侧颈总动脉在甲状软骨前缘上份平面到环状软骨平面的走向，在颈总动脉外侧壁约0.5 cm处进针，针与冠状面成30～40°角，针尖指向同侧乳头稍偏内。同时回抽注射器形成负压，一旦抽吸到血液，即针尖已在静脉内。穿刺深度通常为1.5～2.5 cm，若进针大于3 cm仍无回血，边缓慢退针边回抽吸到血液。确定针尖已在静脉内。A组使用18 G静脉留置针(贝郎公司产)接上5 ml 注射器，直接刺入右侧颈内静脉内，确认回血良好后，用手指固定针芯，再将外套管置入该静脉4 cm，然后拔出针芯，将外套管连接好中心静脉压(CVP)简易测量装置，通过测定压力和液体的通畅，判断留置针外套管是否在静脉内。B组使用“艾贝尔”双腔中心导管包，注射器经金属穿刺针有回血并通畅后，经穿刺针将“J”型导丝送入血管内，然后拔出穿刺针，使用扩张鞘管扩展穿刺部皮肤，沿导丝置入中心静脉导管，回抽有血液确认中心静脉导管成功置入后拔出“J”型导丝，固定好中心静脉导管。记录每个患者的操作时间、其他近期并发症。

　　1.3 统计方法 计量资料以±s表示，应用t检验。　　　　　　

　　2 结果

　　A组操作耗时(3.57±0.63)min短于B组的(9.74±1.36)min(P＜0.01)。A组所有患者均未出现近期并发症；B组有1例患者因误伤动脉，需局部加压压迫止血。

3 讨论

　　在抢救异位妊娠出血性休克患者时，及时充分扩容、维持循环系统功能尤为重要。快速建立稳定有效的静脉通道是首要的急救手段，相比于传统上肢静脉通道管径细、易塌陷、补液慢、不宜输注刺激性药物等不足，深静脉穿刺置管技术因其补液快速、药物作用快等优点明显。经颈内静脉的途径因为到位率高，常被采用［1］。

　　颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，在颈部和颈总动脉伴行，在经甲状软骨上横断面位于颈总动脉后外侧，经甲状软骨中横断面位于颈总动脉外侧，经环状软骨横断面位于颈总动脉外侧［2］。由于右侧胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉与头静脉、上腔静脉近直线，易于穿刺置管，且无伤及胸导管之虑。因此，右侧颈内静脉为首选的穿刺途径［3］。

　　穿刺点选择环状软骨平面颈总动脉外侧0.5 cm处，定位容易、明确、安全［4］。行颈内静脉穿刺有多种途径，常以胸锁乳突肌作定位标志，但临床操作时因头颈部旋转幅度不同，易使胸锁乳突肌位置有所变化，或全身麻醉后肌肉松驰使标志不清而影响定位，误伤动脉机率较高［5］。以动脉搏动为标志行颈内静脉穿刺定位容易，即使血压低至50 mmHg仍可触摸到颈总动脉搏动，尤其异位妊娠患者消瘦体型较多，在休克时还能清楚地触摸到颈总动脉。而环状软骨平面颈内静脉与颈总动脉的关系稳定，相互并行紧靠，以动脉搏动定位明确［4］，离下颌角和胸膜顶均较远，操作既不受影响，也无刺伤胸膜、肺和胸导管之虑。右侧穿刺较费时可大胆在左侧进行。加上穿刺点在动脉外侧0.5 cm，针尖指向同侧乳头稍偏内，不容易误伤动脉，操作安全。总结46例患者中，有1例误伤动脉，可能由于头过于转向对侧的缘故。为充分暴露穿刺部位便于穿刺，头转向对侧但头部旋转后可使颈内静脉移向颈总动脉中央，即两者重叠，且重叠与头部旋转角度有关，影响穿刺成功率，故要求头转向对侧不超过40°角［6］。另外，进针方向与冠状面成30～45°角为宜，由于休克患者血管塌陷，颈内静脉压力较低，若穿刺角偏大，要么穿不破静脉壁，要么将前后壁一起穿破［7］。穿刺时手术台脚高头低的体位有利颈内静脉充盈，有助于提高一次穿刺的成功率。

　　颈内静脉中心静脉导管置管术对无菌技术要求严格，操作程序繁琐，易致出血及感染，耗时偏长［8］。我们的结果显示，A组操作耗时明显短于B组。留置针的外套管长4 cm，通常入针深度为1.5～2.5 cm可抽到血液，最深不超过3 cm，外套管仍有长于1 cm留在颈内静脉。留置针的外套管外径较穿刺针的大，可直接完全占据穿刺针造成的血管破损，减少出血可能，不易导致污染。18 G留置针的外径只有1.8 mm，对血管创伤小，如果不慎误伤颈总动脉也容易压迫止血。穿刺置管的技巧：①操作前应充分准备，避免发生血气胸、血肿、气体栓塞等危险并发症；②不用局麻小针头试探穿刺，避免血肿发生影响定位；③应对颈部施于小压力，以免压迫颈内静脉；④在注射器回抽有血时，还要沿颈内静脉的走向再入针0.5 cm 左右才容易置管成功。多练习左手触摸动脉的灵敏手感则可提高成功率。

　　静脉留置针颈内静脉直接穿刺置管的优点：①为高渗盐水抗休克的早期应用建立有效的静脉通道。经此途径注射高渗盐水，患者不感到疼痛，且效果优于外周静脉途径。②既可用于快速补液，又可测定静脉压来指导输液。将外套管连接好CVP简易测量装置，可测定静脉压力，只要压力小于10 cmh3O，还可扩容。A组患者术后无肺水肿发生。应用此装置测量静脉压力要比CVP高，因静脉压越靠近右心房就越低。两种条件测到的压力值的关系有待进一步的探讨。③18 G留置针的外套管能通过导丝(J型钢丝)，必要时可通过此途径快速置换中心静脉导管。④有时可替代中心静脉导管，如异位妊娠、脾破裂等诊断明确且能短时间容易控制的出血性休克。两者相比，留置针颈内静脉直接穿刺置管价廉方便，可降低医疗成本，值得基层医院推广应用。

参考文献

1 王伟鹏，张东亚，吴学仁，等.不同部位放置中心静脉管到位率观察.中国循环杂志，1995，10(2)：113114.

2 刘树伟，主编.断层解剖.北京：人民出版社，1998.2627.

3 杭燕南，庄心良，将豪.当代麻醉学.上海科学技术出版社，2002，988989.

4 钱克俭，周爱云，马龙先，等.颈内静脉的影像学调查及颈总动脉旁颈内静脉穿刺法的研究.中华急诊医学杂志，2003，5(12)：319321.

5 瞿秋，高宝柱，刘健，等.影像学定位和颈总动脉旁颈内静脉穿刺置管.临床麻醉学杂志，2004，4(20)：239.

6 潘守清，赵志斌，李家铁.颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法的临床应用.山西医学杂志，2006， 35 (10)：933934.

7 秦茜淼，黄咏红，单洁玲，等.32例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会.上海医学影像，2005，14(1)：4546.

8 夏武宪，林秋凤.99例颈内静脉穿刺置管术的观察及解剖学基础.郑州铁路职业技术学院学报，2005，17(1)：5859.