作者：刘波 孙胜 秦斌 赵江涛
【摘要】 目的 通过分析高原地区颅脑损伤特点，探讨高原地区颅脑损伤早期救治措施，摸索适合高原地域特色的救治体系，规范高原地区颅脑损伤早期的救治。方法 回顾性分析387例高原地区重型颅脑损伤患者的救治经验。结果 良好248例(64.1%)，中残42例(10.9%)，重残31例(8%)，植物生存4例(1%)，死亡62例(16%)。结论 院前救治和急诊治疗对高原地区神经创伤患者的最终病死率的降低有显著意义。早期规范化的药物治疗对于颅脑创伤患者也是至关重要的和必不可少的。
【关键词】 高原； 颅脑损伤； 早期救治
我国颅脑创伤发生率和因颅脑创伤致死、致残的患者逐年增加。经过几代神经外科工作者的不懈努力，我国颅脑创伤的基础和临床研究已取得较大的进展［1］，但急性重型颅脑损伤的病死率仍很高(30%～50%)［2］。我院地处青藏高原，驻地海拔2 800 m，收治患者多为来往青藏两省人员，流动于海拔2 600～5 300 m之间，如何提高在高原地区的救治成功率，是一大难点。现将我院2000～2006年6年间收治的387例经早期治疗的重型颅脑损伤病例情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 387例重型颅脑损伤患者中，男269例，女118例；年龄3个月～91岁，平均36.3岁。致伤主要原因为交通事故283例(73.1%)，其余依次为砸击伤40例(10.3%)，摔伤31例(8.0%)，坠落伤17例(4.4%)及砍伤16例(4.1%)。闭合性损伤305例(78.8%)，开放性损伤82例(21.2%)。伤后就诊时间0.5～72 h，平均5 h。院前经过简单包扎处置和静脉输液者23例。入院后手术治疗303例，非手术治疗84例，抢救过程中死亡32例。
1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分149例，6～8分238例；366例患者经CT确诊，21例患者门诊急诊开颅确诊。其中硬膜下血肿243例，硬膜外血肿56例，广泛性脑挫裂伤114例，脑挫裂伤并脑内血肿234例，原发脑干伤1l例，弥漫性轴索损伤9例。入院时均有意识障碍，多伴有四肢厥冷、脉搏细速、尿少等休克症状；末梢动脉血氧饱和度(SaO2)均<80%。
1.3 治疗
1.3.1 院前急救 接诊伤员时，首先系统而简要检查全身情况。重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍、呼吸道分泌物多。有些患者颜面部骨折，口鼻大量出血；有些伴呕吐，极易造成误吸，故早期首先要保持其呼吸道通畅，及时清除呼吸道异物，超早期插管或气管切开，辅助呼吸。其次是维持有效血压。有明显活动性出血者，及时包扎、钳夹止血；对于开放性颅脑伤、脑组织外溢的患者，简单止血、封盖、包扎伤口后及时送回医院急救；有早期低血压、缺血、缺氧将使病死率增高，故在转运中不应常规应用甘露醇(颅高压明显时应及时使用)。镇静剂和肌肉松弛剂在患者转运中是有效的，但是必须注明使用时间和剂量［3］。第三是降低颅内压，确保脑灌注压。在不伴有休克和其他特殊情况时，为了平稳、有效、长时地降低颅压，必须立即快速大剂量应用甘露醇，同时静推速尿。在现场抢救中除了维持患者生命体征平稳，还要边抢救边检查，为下一步的治疗做好更充分的准备。我院还针对青藏线地域广阔、受伤人员多在青藏公路沿线的特点，在唐古拉山地段设立卫生所，常年派驻医疗队对危重伤病员实施一线抢救。我们对长达6 h以上才能送达医院者，主要采取了以下措施：①建立一条以上稳妥的静脉通道，积极有效地抗休克和治疗脑水肿，对于伤情十分危重患者，可考虑在卫生所抢救中即行钻孔或开颅减压及手术止血；②选派有经验的专科医师和护理人员负责下送途中的救治工作；③备足途中抢救的药品器材，保证氧供给；④派专科人员专车接送伤病员，以充实抢救力量和药品器材，保证下送途中抢救工作连续可靠［4］。
1.3.2 院内急救 首先抗休克治疗。包括深静脉置管、快速补液、输血、吸氧、应用止血药物和血管活性药物等，使患者收缩压稳定在9～12 kPa，维持脑灌注压。有明显活动性出血患者应及时止血，对合并有胸腹脏器出血的患者及时行开胸、开腹手术或同时多科手术止血，部分患者伤情较急，意识障碍急剧恶化，在门诊急救中即行开颅手术或钻孔引流血肿减压，为进一步手术赢得宝贵时间。其次确保气道通畅，适当给予呼吸机辅助呼吸，以防止患者早期的低氧血症。对于部分躁动且血压维持正常患者，适当给予镇静等药物，以防止早期脑肿胀的加重，抢救中进行术前准备，有手术指征者及时手术治疗。
1.3.3 早期专科治疗 首先是纠正患者的低血压和低氧血症，维持有效的脑灌注压，在早期没有有效的止血、补液情况下，基本收缩压维持在9 kPa即可。有文献表明此类控制性低血压可使机体的代偿机制充分发挥，减少出血量，同时能保证脑、心、肾等重要脏器的基本血供需求［5］。笔者认为一是使用血管活性药物和液体，使患者的平均动脉压保持在8～13 kPa水平；二是院前或门诊急救时即予以气管插管，保持呼吸道的通畅［3］；三是建立深静脉通路，保证液体通畅。鉴于高原地区条件限制，笔者认为应：①晶、胶体应交替使用，尽快输入胶体液，既可扩容，又可减轻脑水肿；同时结合应用静脉输入高氧晶体液抗休克，也可作为一种新的静脉液体给氧方式，以增加低容量休克时的组织供氧。及早短期给予大剂量的肾上腺皮质激素类药物，预防休克扩容后的脑再灌注损伤。②脱水剂应在严密监测心率、血压、尿量的情况下视病情使用。③早期合理应用防治脑血管痉挛、改善脑血流的药物［6］(如尼莫地平等)。④血管活性药物要在患者病情稳定后逐渐撤换。⑤早期使用脑保护剂［3］(纳洛酮、GM、ATP、维生素E等)。⑥对于有广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压、有原发和继发性脑干伤等重型颅脑损伤患者，现国内外较大的医疗中心均提倡伤后6 h内即行亚低温治疗。高原地区因为高寒、缺氧等因素，亚低温治疗的临床运用现正在进一步探讨中。⑦早期应用能透过血脑屏障的广谱抗生素防止感染，并早期应用胃粘膜保护剂、制酸药等防治应激性溃疡等并发症。对于病情允许的患者，早期床上被动活动，以利于其早日康复。
1.3.4 专科康复治疗 对于术后及抢救存活患者，还应注重其康复治疗，对于高原特殊的高寒、缺氧气候，在常规康复治疗的基础上，着重配合高压氧进行系统康复治疗以促进患者康复。
2 结果
387例患者经治疗，良好248(64.1%)，中残42例(10.9%)，重残31例(8.0%)，植物生存4例(1.0%)，死亡62例(16.0%)。62例中有32例系急救中死亡，余30例中有14例因颅脑损伤伤情过重死亡， 16例因肺部感染、应激性溃疡等并发症死亡。
3 讨论
3.1 高原地区重型颅脑损伤特点 ①我院地处海拔2 800 m的青藏高原，大气压<71.6 kPa，因低氧分压加重了机体组织的缺氧，使低氧血症加重。②患者伤后低氧血症较平原地区重，脑水肿发生早而持久，且明显高于平原地区。③高原低氧环境致代偿性红细胞增多，血液粘稠度增加，加重微循环障碍，合并失血性休克时可进一步加重缺氧，颅内压进一步升高。故患者入院时伤情较复杂、严重。
3.2 尽早救治 院前救治和急诊治疗对神经创伤患者病死率的降低有显著意义［3］，实验室研究结果和临床实践均证明，伤后3 h内发生的特急性颅内血肿并伴随脑疝的患者，如能在来院后1 h内排出颅内血肿，多数患者有获救机会；如双侧瞳孔散大超过2 h，即使清除了血肿，患者也难获救，或处于植物生存状态［7］。另一项前瞻性研究结果表明，院前急救的必要性和效果，现场接受急救比未接受急救者存活机会大［8］。
3.3 颅脑损伤早期治疗需规范化 重型颅脑损伤早期治疗需进一步规范化，并建立适合高原地域特色的救治体系，特别是在合适地点建立中心救治点，可以为后期的抢救赢得重要时机。早期规范化的药物治疗对于颅脑创伤患者也是至关重要和必不可少的。对于有条件的医院要培养一些训练有素的神经外科医师，并积极与各创伤科室协同合作，还要配备适合颅脑伤患者的手术室、监护病房，并要确保CT扫描设备随时可以使用。只有这样，才能真正提高高原地区颅脑创伤患者的救治水平，降低致残率，减少死亡病例。
参考文献
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