功能性鼻内窥镜对副鼻窦CT的依赖

【摘要】 通过对50例慢性副鼻窦炎术前CT影像的分析结果，作者认为副鼻窦的CT检查能准确地反映病变范围、程度，并可做出分型、分期；同时还可显示副鼻窦多种解剖变异，骨质改变，与周围结构的关系等。因此，对功能性鼻内窥镜手术有肯定的指导价值，是术前必不可少的最佳影像学检查手段。
【关键词】 副鼻窦 鼻窦炎 内窥镜术 螺旋CT X线计算机
　　近年来，随着功能性鼻内窥镜手术的广泛开展，慢性副鼻窦炎的治疗有了很大的进展。同时，对术前的影像学检查提出了更高的要求，力求通过影像学检查手段，对副鼻窦炎性病变的情况有准确的了解，以提高手术成功率，减少并发症。对此，传统的X 线检查已远不能满足功能性鼻内窦镜手术这一新技术的需要。CT，尤其螺旋CT能准确估计副鼻窦炎性病变的范围、程度，从而引导手术的进行。所以，CT已成为功能性鼻内窥镜手术前必不可少的检查手段。截至目前，国内外文献中有副鼻窦CT 对功能性鼻内窥镜手术价值的有关报道。笔者通过对国内外文献的复习，对近期我院50 例接受功能性鼻内窥镜手术病人的术前CT 影像进行多方面的分析。旨在说明副鼻窦CT 对功能性鼻内窥镜手术的应用价值及限度，以利提高副鼻窦CT 影像诊断的水平及促进功能性鼻内窥镜手术的发展。
　　1 材料与方法
　　50例中男29例，女21例；年龄17～66岁，平均37岁。既往有过鼻腔及副鼻窦手术史的11例。全部病例均经手术证实。副鼻窦CT检查采用冠状位及水平位。冠状位，病人取俯卧位，头过伸，以外耳道连线为基线，并与听毗线垂直，扫描范围自额窦前缘至蝶窦后缘。水平位，病人取仰卧位，以听眶下线为基线，扫描范围自上颌窦底部至额窦顶部，层厚5mm，层距5mm 。观察重要细微结构时，采用层厚2mm 螺旋扫描技术。用骨窗，窗宽100HU，窗水平100HU，以利同时显示骨结构及软组织病变，必要时进行三维重建。副鼻窦区行局部放大，原则上不需增强扫描。
　　2 结果
　　2.1术前CT 所见
　　2.1.1病变范围及程度 本组病例病变范围均较广泛，病变程度均较严重。其中双侧全副鼻窦炎28例，单侧全副鼻窦炎13例。单纯上颌窦炎9例。并发鼻息肉的28例。有前期手术史的11例。
　　2.1.2解剖变异 鼻中隔偏曲20例，Haller筛房11例，中鼻甲肥大9例，筛泡过度气化6例。
　　2.1.3骨质改变 由于慢性炎症刺激，副鼻窦骨质常发生改变。本组病例中筛窦骨质增生硬化，呈板障样改变15例；钩突及筛房骨质吸收、漏斗扩大2例。
　　2.1.4本组病例中11例既往有鼻腔及副鼻窦手术史，其术后骨质及窦腔形态的改变有：中鼻甲残缺9例，上颌窦腔狭小变形3例。
　　2.2术中所见
　　本组病例术中证实其炎性病变的范围、程度及骨质改变等与CT诊断全部符合，而术中病变情况、筛窦以筛房内息肉为多见，同时多伴有粘膜增厚及粘液脓性分泌物：蝶窦、额窦和上颌窦内多见粘膜增厚及粘液脓性分泌物的潴留。但术前CT对上述病变未能做出进一步的定性。
　　3 讨论
　　副鼻窦的正常生理功能有赖于各副鼻窦引流途径的通畅。正常情况下，前中组筛窦经半月裂孔，上颌窦经漏斗额窦经额前隐窝引流至中鼻道。后组筛窦及蝶窦经蝶筛隐窝引流至上鼻道。任何原因导致上述引流通道狭窄或闭塞时，即可引起相应副鼻窦的炎性病变。许多学者认为，中鼻道前端是否存在炎性病变与慢性副鼻窦炎的发病有直接关系，该区首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒的沉积，局部反复感染、粘膜肿胀导致引流通道闭塞，继发鼻窦内炎性病变。该区命名为窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex)，包括中鼻甲、下鼻甲、筛泡、漏斗、半月裂、钩突。副鼻窦炎性病变常常始发于此区已被大多数学者所公认。功能性鼻内窥镜手术的基本原理是清除副鼻窦引流通道的阻塞性病变，使该区重新恢复引流排泄功能同时开放病变鼻窦，清除病变组织。
　　副鼻窦CT检查，以冠状位显示最佳，可由前向后逐层提供给术者视野的解剖断面，引导手术入路。还可清楚地显示窦口鼻道复合体区域的解剖结构及病变情况水平位能显示蝶筛隐窝是否闭塞，后组筛窦、蝶窦与视神经管的关系等。
　　对于副鼻窦CT 检查的结果我们从以下几方面加以分析：
　　(1）病变范围：CT能准确地指出慢性副鼻窦炎的病变范围；对术前鼻内窥镜检查不能显示的部位，如筛窦、蝶窦，CT均可清楚地显示，从而为术中彻底清除病变组织提供可靠依据。但是，对于炎性病变的进一步定性，如潴留脓汁、粘膜增厚、息肉等，CT则难以辨认。
　　(2）分型：根据副鼻窦排泄通路阻塞的部位、程度及国内外文献报道，将慢性副鼻窦炎分为以下几型：①漏斗型：漏斗为上颌窦的排泄通路，该部闭塞时同侧上颌窦产生炎症，因闭塞范围未扩展至中鼻道，故额窦、筛窦正常。此型CT表现为漏斗闭塞及单纯上颌窦炎（图2)。在本组病例中漏斗型9例。②窦口鼻道复合体型：当闭塞范围扩展至漏斗上部、半月裂及中鼻道时，前中组筛窦、额窦排泄受阻产生炎症。CT显示窦口鼻道复合体的闭塞及同侧上颌窦，前中组筛窦、额窦炎（图3)。本组病例中此型有11例。③蝶筛隐窝型：后组筛窦及蝶窦经蝶筛隐窝排泄。该区闭塞，即可引起后组筛窦及蝶窦的炎性病变。CT显示蝶筛隐窝闭塞及后组筛窦、蝶窦炎。国内外文献有单纯此型的报道，但本组病例中未见单纯此型的病例，蝶筛隐窝的闭塞常与息肉型并发。④息肉型：此型均由鼻息肉引起整个中鼻道乃至上鼻道的闭塞，使全部副鼻窦排泄受阻，产生炎性病变。CT显示鼻腔充满息肉及全副鼻窦炎。本组病例中此型最多，达28例。CT对慢性副鼻窦炎的分型有助于准确指出阻塞部位、程度及副鼻窦继发炎性病变的情况，为功能性鼻内窥镜手术中解除阻塞、清除病灶提供依据。 　　(3）分期：为了更好地估计病变程度，我院临床将慢性副鼻窦炎分为四期。I期：无鼻息肉，单纯鼻窦炎（单侧或双侧)，无手术史；Ⅱ期：中鼻道小息肉，鼻窦炎（单侧或双侧)，无手术史；Ⅲ期：中鼻道充满息肉，全副鼻窦炎，无手术史；Ⅳ期：中鼻道充满息肉，全副鼻窦炎，有手术史。CT可准确指出副鼻窦炎的分期，从而为临床手术提供依据。本组病例中I期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例，IV期10例。
　　(4）解剖变异：鼻及副鼻窦的解剖变异可引起鼻窦引流通道的狭窄，影响粘膜纤毛清除功能，从而导致炎症，常见的变异有中鼻甲肥大弯曲，中鼻甲及钩突气化，过度气化的筛泡，鼻中隔偏曲及Haller筛房等。本组病例中的变异有鼻中隔偏曲、Haller 筛房、中鼻甲肥大及筛泡过度气化严重的鼻中隔偏曲可致中鼻道狭窄。Haller筛房为沿眶下壁延伸的筛房突入上颌窦内上角，可引起筛泡、钩突偏位，漏斗狭窄。筛泡为半月裂的后上界，也是最固定的筛房，筛泡过度气化膨大，可致半月裂狭窄，有学者统计202例CT检查中，中鼻甲气化占53%，气化膨大的中鼻甲亦可造成中鼻道狭窄，本组病例术中发现中鼻甲气化7例，但CT检查中未能显示，可能与分辨率及断层部位有关。鉴于解剖变异对慢性副鼻窦炎的致病作用，CT显示多种解剖变异对于功能性鼻内窥镜手术有肯定的指导意义。
　　(5）骨质改变：CT能准确反映筛窦骨质的改变。根据筛窦气房数目和骨化程度将筛窦分为三型：①空泡型：筛房气化良好，多数筛房融合成空泡状，筛房粘膜增厚。②间质型：筛窦发育良好，筛房间隔丰富，骨壁薄，含气腔小。③板障型：筛房狭小而数目少，骨壁明显增厚。本组病例中，空泡型14例，间质型21例，板障型15例。后者筛窦骨壁明显增厚，术中常不易与颅底、筛板及眶纸板区分， 手术难度大，容易残留病变筛房，对局麻难以耐受。因此，术前对筛房骨化情况进行分型，有助于手术难易度的估计及麻醉方式的选择，从而大大提高手术的成功率。此外，CT检查尚可显示术后中鼻甲残缺情况，中鼻甲是功能性鼻内窥镜手术的基本标志。在中鼻甲缺失的清况下，窦口鼻道复合体结构紊乱使开筛的准确性受到影响，加大了手术的难度和危险性。
　　(6）与周围结构的关系：最重要的是观察后组筛窦、蝶窦与视神经管的关系。田勇承等报道后组筛窦以其窦腔的全长与视神经管邻接的为48％。蝶窦与视神经管邻接的为88％。视神经管壁厚度约1mn。当后组筛窦向上向后扩展到蝶窦之上时(蝶上筛房)，或向外侧过度气化扩展时，视神经管即与其紧贴，甚至突入筛窦及蝶窦内，此种情况术中最易损伤视神经，术前CT对蝶窦、后组筛窦与视神经关系的提示，对术中并发症的预防有重要指导意义。显示蝶上筛房应以三维重建矢状位观察最佳。
　　综上所述，功能性鼻内窥镜的使用必须依赖于术前副鼻窦CT的影像学检查资料。
参 考 文 献
[1]田勇承.耳鼻咽喉学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002：98-100.
[2]吴恩惠，戴建平，张云亭.中华影像医学.北京：人民卫生出版社，2004：206-212.
[3]黄文虎，邹明舜.鼻腔和鼻旁窦腺样囊性癌的影像学表现[J].临床放射学杂志，2002年01期.
[4]张在鹏，廖美焱，田志雄，孙骏谟.鼻腔鼻窦少见肿瘤的CT表现[J].实用放射学杂志，2003年08期.